事業対象者確認及び介護予防ケアマネジメント関連様式一覧
使用時　事
業
対
象
者
確
認
時
介
護
予
防
ケ
ア
マ
ネ
ジ
メ
ン
ト
使用者
(※１）
様式名　1
基本チェックリストでのサービス開始における留意事項
2
基本チェックリスト様式
2
府中市介護予防・日常生活支援総合事業対象者確認申請書
1
総合１表：利用者基本情報
1
総合２表：基本チェックリスト・アセスメントシート
1
総合３表：週間行動計画書
1
総合４表：介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）計画・評価表
1
総合５表：介護予防ケアマネジメント経過記録
1
総合５表（別紙）：サービス担当者会議の要点
1
興味・関心チェックシート(※２）
（※１）使用者１：地域包括支援センター及び指定居宅介護支援事業所のケアプラン作成者
２：地域包括支援センターの基本チェックリスト実施者