上野原デマンドタクシー利用登録申込書 申込日 上野原市地域公共交通活性化協議会会長 平成 年 月 日 あて 上野原デマンドタクシーの利用登録について、次のとおり申し込みます。 また、申込書に記載された個人情報については、上野原市地域公共交通活性 化協議会において、次に掲げる事項に利用することに同意します。 （１） 記載内容に誤りがないかなどを住民基本台帳などで確認すること。 （２） 上野原デマンドタクシーの運行委託事業者に情報を提供すること。 （３） 地域内の停留所を利用登録者（個人）宅付近に設置した場合におい て、他の利用登録者に停留所の位置を周知するために使用すること。 〔使用例：上野原○○番地、△△宅付近（前） 〕 住 所 〒 上野原市 行政区名 □ □ 利用地域 □ □ □ 〔利用登録申込者〕 フ リ ガ 氏 － ナ 名 自 宅 の 電話番号 第 1.1 地域（棡 原 方 面） 第 1.2 地域（西 原 方 面） ※利用する可能性のある地域に 第 2 地域（大鶴・甲東方面） þをお願いします。 第 3 地域（大目・ 巌 方面） ※þのあった地域の時刻表を 第 4 地域（島田・秋山方面） 送付します。 性 別 生 年 月 日 携帯電話番号 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 ※ 年 月 日 停留所への到着時刻等の連絡に緊急で使用する場合がありますので、携帯電話を お持ちの方は、必ず携帯電話番号をご記入ください。 ■ 提出方法 申込書は、次のいずれかの方法により、ご提出ください。 ●直接持参の場合 ●郵送の場合 ・上野原市役所 〒４０９－０１９２ ・秋山支所 上野原市上野原３８３２ ・各出張所 上野原市役所生活環境課あて ●ファックスの場合 ●電子メールの場合 ０５５４－３０－２０４１ [email protected] ※申込書は、上野原市役所生活環境課、秋山支所、各出張所及び市ホ ームページに用意してあります。 ※電話での申し込みも受け付けていますので、下記のお問い合わせ先ま でご連絡ください。 ■ お問い合わせ 上野原市地域公共交通活性化協議会事務局 【上野原市役所生活環境課生活環境担当】 ☎０５５４－６２－３１１４ ■ 登録料は、無料です。会費もかかりません。 ■ どの程度利用するか分からない人も含め、利用する可能性 のある方は、ぜひご登録ください。 ■ 登録が完了し、登録証が送付されるまでに、最大で２週間 程度かかりますので、早めの登録をお願いします。
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