<申込書送付先> 〒２０７－８５１５ 東京都東大和市桜が丘２－１３７－５ 中小企業大学校 東京校 支援研修課 あて （※封筒の表に「判定試験 8／4 受験申込書在中」と赤 字で記載の上、郵送でお送り下さい。 東京校 上半身写真 4.5 ㎝×3.5 ㎝ 試験の受験のみを （写真裏面に氏 申し込む方はこちらを 名を記載のうえ、 提出してください 貼付すること） 中小企業基盤整備機構 中小企業大学校東京校 殿 専 門 的 受 知 験 識 申 判 込 定 書 下記の試験に受験申込をいたします。 試験名 専門的知識判定試験（ 試 験 申込日：平成 8月 東京校） フリガナ 実施日 生年月日 年 齢 性 別 受験者 19 所属部課名 年 連絡先 （個人の方はご自宅住 所をご記入願います) 年齢 男性 日 歳 ・ 女性 （ （ ） ） E-mail: 緊急連絡先： （ ） フ リ ガ ナ 部課名 担当者名 (受講者の所属部課所在地と異なる場合のみご記入ください) の受講 月 生 TEL: FAX: － 所属部課所在地 〒 － 連絡先 所在地 TEL: FAX: （ （ ） ） E-mail: （ 修了日 4日 役職 〒 理論研修 8月 所属長名 ＊個人申込は記載不要 担当者 日 所属長 役職 ①個人（上記に同じ） ②法人(受講料振込 名義と同一であるこ と) 事務連絡 月 平成 29 年 氏 名 認定を受けようと する機関名（○印） 年 平成 年 月 日 校） 大学校名 ～個人情報の取り扱いについて～ 本試験の応募のためにご提出をいただいた個人情報については,試験の実施と運営ならびに認定支援機関を申請した際の確認等に関する範囲 で取り扱います。 ※再受験の方は、「理論研修」の修了証書の写しを 1 部添付してください。 今後、当機構の研修やイベント等のご案内を郵送、電子メール、FAX 等でお送りしてよろしいですか？ □はい □いいえ
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