【別表】
法
【記入例】
人
番
号 ●●●●●
法 人 ・ 設 置 者 名 学校法人●●学園
学
校
番
号 ○○○○○○○
学 校 ・ 園 名 ●●●高等学校
学 校 ・ 園 所 在 地 東京都●●区●●１－２－３
電
話
番
号 ０３－●●●●-●●●●
校 長 ・ 園 長 名 ●●　●●
印
私 立 学 校 被 災 生 徒 等 授 業 料 等 減 免 補 助 金
減 免 対 象 生 徒 等 在 学 ・ 減 免 状 況 確 認 書
校長印　東京都知事　殿
私立学校被災生徒等授業料等減免補助金に係る、授業料等減免対象生徒等の在学状況及び減免金額等は、下記のとおり相違ありません。
生徒氏名
東京　太郎
補助年度の
学年 4月1日から3月31日まで
の在籍期間
１年
自：平成●年4月1日
〜
至：平成●年3月31日
授業（保育）料
（円）
①
①の減免金額
（円）
②
入学（入園）料
（円）
③
③の減免金額
（円）
④
施設整備費等
（円）
⑤
⑤の減免金額
（円）
⑥
減免金額合計
（円）
⑦（②＋④＋⑥）
補助金執行額
（円）
他の同種の補助金額
（震災前から既に受けていた
授業料等減免額含む）
（円）
●●●，●●●
●●●，●●●
●●●，●●●
●●●，●●●
●●●，●●●
●●●，●●●
●●●，●●●
●●●，●●●
自：平成　年　月　日
〜
至：平成　年　月　日
●●●，●●●
●●●，●●●
（名称：　就学支援金　）
（名称：授業料軽減助成金）
（名称：　）
（名称：　）
自：平成　年　月　日
〜
至：平成　年　月　日
（名称：　）
（名称：　）
自：平成　年　月　日
〜
至：平成　年　月　日
（名称：　）
（名称：　）
自：平成　年　月　日
〜
至：平成　年　月　日
（名称：　）
（名称：　）
合計
●●●，●●● ※千円未満切捨て