【別表】 法 【記入例】 人 番 号 ●●●●● 法 人 ・ 設 置 者 名 学校法人●●学園 学 校 番 号 ○○○○○○○ 学 校 ・ 園 名 ●●●高等学校 学 校 ・ 園 所 在 地 東京都●●区●●1-2-3 電 話 番 号 03-●●●●-●●●● 校 長 ・ 園 長 名 ●● ●● 印 私 立 学 校 被 災 生 徒 等 授 業 料 等 減 免 補 助 金 減 免 対 象 生 徒 等 在 学 ・ 減 免 状 況 確 認 書 校長印 東京都知事 殿 私立学校被災生徒等授業料等減免補助金に係る、授業料等減免対象生徒等の在学状況及び減免金額等は、下記のとおり相違ありません。 生徒氏名 東京 太郎 補助年度の 学年 4月1日から3月31日まで の在籍期間 1年 自:平成●年4月1日 〜 至:平成●年3月31日 授業(保育)料 (円) ① ①の減免金額 (円) ② 入学(入園)料 (円) ③ ③の減免金額 (円) ④ 施設整備費等 (円) ⑤ ⑤の減免金額 (円) ⑥ 減免金額合計 (円) ⑦(②+④+⑥) 補助金執行額 (円) 他の同種の補助金額 (震災前から既に受けていた 授業料等減免額含む) (円) ●●●,●●● ●●●,●●● ●●●,●●● ●●●,●●● ●●●,●●● ●●●,●●● ●●●,●●● ●●●,●●● 自:平成 年 月 日 〜 至:平成 年 月 日 ●●●,●●● ●●●,●●● (名称: 就学支援金 ) (名称:授業料軽減助成金) (名称: ) (名称: ) 自:平成 年 月 日 〜 至:平成 年 月 日 (名称: ) (名称: ) 自:平成 年 月 日 〜 至:平成 年 月 日 (名称: ) (名称: ) 自:平成 年 月 日 〜 至:平成 年 月 日 (名称: ) (名称: ) 合計 ●●●,●●● ※千円未満切捨て
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