平成 年 月 日 武蔵野市長 殿 保護者 住所 氏名 下記のとおり、平成 29

平成
武蔵野市長 殿
保護者
住所
氏名
下記のとおり、平成 29 年度学童クラブ入会申請を取り下げます。
記
児
童
名
申請クラブ名
学校・学年
取り下げ理由
年
月
日