第４３号の２様式（第２３条関係） 住 年 月 宅 用 （表） 地 等 の 申 告 書 日 小平市長 殿 私の所有している土地は、（１ 住宅用地として利用している ２ 利用状況を変更した ３ 非住宅用地にした)ので、小平市 税条例第４９条（第１項、第２項）の規定により申告します。 土 地 所 有 者 ※ 土 番 町 号 丁 目 地 地番 枝番 小枝 付番 地積(m2) 住 所 （ 所 在 地 ） ふ り が な 氏名（名称及び代表者氏名） ㊞ 個 人 番 号 ※ （ 法 人 番 号） 個人番号の場合は、左詰めで記入してください。 土 左の土地には次の家屋が存在します。(付属家も含む。) 地 居 住 番 所在地番 家屋 所 有 者 種類 構 造 用 途 用途別床面積(m2) 戸数 番号 開始日 号 １ 木 造 １ ２ 木造以外 ２ 地上( )階 ３ 地下( )階 ４ 住宅用のみ 住宅用と業務用 業務用のみ その他( ) 住宅用 ２ １ 木 造 １ ２ 木造以外 ２ 地上( )階 ３ 地下( )階 ４ 住宅用のみ 住宅用と業務用 業務用のみ その他( ) 住宅用 住宅用 以 外 計 住宅用のみ 住宅用と業務用 業務用のみ その他( ) 住宅用 ３ １ １ 木 造 ２ 木造以外 ２ ３ 地上( )階 地下( )階 ４ 住宅用のみ 住宅用と業務用 業務用のみ その他( ) 住宅用 ４ １ １ 木 造 ２ 木造以外 ２ ３ 地上( )階 ４ 地下( )階 ５ １ １ 木 造 ２ 木造以外 ２ 地上( )階 ３ 地下( )階 ４ 住宅用のみ 住宅用と業務用 業務用のみ その他( ) 住宅用 住宅用 以 外 計 １ 電 話 番 号 住宅用 以 外 計 住宅用 以 外 計 住宅用 以 外 計 （裏） 家 ◎ 家屋がどの筆の上にどのよ うな形で建てられているか を右に書いてください。 ◎ 区画上に表記土地の番号を 記入してください。 例(300m2の土地)1筆の中に住 宅と有料駐車場がある場合 N 表 記 土 地 の 番 号 ① 180m2 駐車場 120m2 住 宅 屋 の 配 置 図
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