※　原則として、奨学生本人の口座を登録してください。
債権者登録兼口座振込申込書奨学生（本人）の
氏名を記入する
糸島市長　様　糸島市から支払を受ける金額を下記口座に振り込んでください。
シャチハタ印は不可
区分
分類
１．新規　２．修正　３．削除
平成　年　月　日
１．団体　２．個人　３．嘱託・臨時職員　４．職員
名　称（会社名、団体名）
氏　名（代表者名）
イトシマ　イチロウ
フリガナ
フリガナ
申
出
人
（個人の方はこの欄の記入は不要です。）
郵　便　番　号
所　在　地　・　住　所
銀行コード
銀　行　名
該当箇所を〇で囲む
（０００）００００　支店番号
支　店　名
○○銀行
種別
○○
口　座　番　号
0
1
生　年　月　日
2
3
4
支店
口　座　名　義　人
フリガナ
１．普通
２．当座
３．貯蓄
印
電　話　番　号
糸島市前原西○丁目○番○号
－
振
込
先
糸島　市郎
5
糸島　市郎
6
修正の場合（修正部分を○で囲んでください）
会計課使用欄
１．明 ２．大 ３．昭　４．平
奨学生（本人）の生年月日
イトシマ　イチロウ
１．甲
２．乙
３．丙
１．名称（会社名）　３．所在地・住所
２．氏名　４．振込先
（受付課 人権・男女共同参画推進課 ）
太枠内をご記入してください
フリガナは必ずご記入ください
生年月日は個人の方のみご記入ください
奨学生（本人）以外の通帳に振込
＊申出人と口座名義人が異なる時は、下記の委任状にもご記入ください。 む場合に記入・押印します。
（原則は、奨学生本人の口座）
委　任　状
糸島市会計管理者　様
受任者
（口座名義人）
住所
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、糸島市から受ける支払金の受領に関する権限を委任します。
委任者
（申出人）
住所
氏名
印