建設工事施工実績証明
庄原市長
様
申請者
住
所
商号又は名称
代表者氏名
貴市発注の下記建設工事について、工事を施工した実績を証明してください。
工事名
工事箇所
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成
年
月
日
請負業者
契約金額(円)
契約年月日
工期(当初契約)
平成
年
月
日
平成
年
月
日
自
平成
年
月 日
至
平成
年
月 日
自
平成
年
月 日
至
平成
年
月 日