様式第１号
受付番号
号
グループホームたいよう施設利用申込書
平成
年
月
日
社会福祉法人大内さつき会
理事長 鈴木
文登 様
申込人住所
続柄
氏
名
印
電話番号
（
（
）
）
次のとおりグループホームたいようの施設利用を申し込みます。
ふりかな
男
・
女
ふりかな
利用者氏名
ご
住 所
本
籍 地
利
用
者
代
理
人
年
Ｍ・Ｔ・Ｓ
年
月
日
齢
歳
介
護
度
電話
氏名
印
続柄
年齢
住所
電話
氏名
印
続柄
年齢
身 元引 受 人
住所
氏
家
電話
名
続
柄
年齢
職
業
同居・別居
別居先の電話番号等
同・別
族
等
同・別
の
同・別
状
同・別
況
同・別
※
健康診断書（施設指定用紙）及び介護保険証の写しを添付してください。
※ 介護度の変更の場合、また、死亡や施設等に入所した場合は必ず連絡してください。
平成
年
月
入
居
希
日
現在
望
の
現
状
調査員氏名
被 保 険 者 番 号
介 護 認 定 期 間
者
健康保険
自
平成
年
月
日
身障手帳
～ 至
平成
年
月
有
無
日
ケアプラン作成事業所
現在受けている
サ
ー
ビ
ス
ショートステイ
月・週
日
訪
問
入
浴
月・週
回
ディサービス
月・週
回
訪
問
看
護
月・週
回
ホームヘルパー
月・週
回
そ
病院等・施設入所
入院・入所施設名
入院・入所年月日
平成
年
月
日
退 院 ・ 退 所 予 定
平成
年
月
日
かかりつけ病院名
他 施 設 申 込 状 況
他
退 院 ・ 退 所 勧 奨
病院
あり
の
受
・ なし
診
施
科
設
設
入所希望者の年間所得
目
□自立
□一部介助
□全介助
□その他
入
浴
□自立
□一部介助
□全介助
□１週間に１度
衣
□自立
□一部介助
□全介助
泄
□自立
□一部介助
□全介助
褥瘡沿う
移
動
語
□自立
□一部介助
□全介助
視
力
□普通
□弱視
□全盲
聴
力
□普通
□大声で聞こえる
□難聴
言 語・ 会 話
□普通
□不明瞭
□会話不能
認 知 症 等
□無
□有
薬 の 服 用
□無
□有
排
既
往
□失語
軽度
中度
薬の名前（
歴
※ 介護度の変更の場合ご連絡願います。
入居希望の理由
科
なし
科
ﾒ
事
脱
・
名
食
着
あり
老眼鏡使用
□清拭のみ
□有
□無
重度
）