【生活安全課】
様式第10号(第11条関係)
墓 地 施 設 等 工 事 完 成 届
年
月
日
(あて先)山口市長
利用者
住所
氏名
印
(電話
)
下記のとおり、墓地施設等の工事が完成しましたのでお届けします。
記
墓 地 の 名 称
山口市営
工 事 施 工 場 所
工
事
内
地
列
号
1 碑石及びこれに類する設備
高さ
m
2 囲
高さ
m
容
工事完成年月日
障
年
月
日
住所
氏名
工 事 の 施 工 者
印
(会社名)
(電話
)
様式第10号(第11条関係)
（ 記 入 例 ）
墓 地 施 設 等 工 事 完 成 届
平成○○年１２月２０日
(あて先)山口市長
利用者
住所
山口市亀山町２番１号
氏名
山口 太郎
印
(電話 083083-934934-2986
2986 )
下記のとおり、墓地施設等の工事が完成しましたのでお届けします。
記
墓 地 の 名 称
山口市営
Ａ
工 事 施 工 場 所
工
事
内
柊第一
柊第
一霊園
地
○
列
○
号
1 碑石及びこれに類する設備
高さ
２
m
2 囲
高さ
０ .５
m
容
障
平成○○
○○年
１２月
１５日
平成
○○
年１２
月１５
日
工事完成年月日
住所 山口市中央二丁目１番５号
氏名 亀山石材（株）
工 事 の 施 工 者
社印
(会社名)
(電話０８３－９２２－４１１１)