（王子健康支援センターに申し込む場合）
ＦＡＸ送付書
北区　健康推進課
王子健康支援センター　行
ＦＡＸ番号 3919-5163
大腸がん検診申込
（　月　日検診分を申し込みます）
郵便番号
住　所
北区　丁目　番　号
フリガナ
性　別
氏　名
（男　・　女）
生年月日（年齢） 明　・大　・昭　年　月　日　（　歳）
電話番号
FAX番号
（赤羽健康支援センターに申し込む場合）
ＦＡＸ送付書
北区　健康推進課
赤羽健康支援センター　行
ＦＡＸ番号 3903-6486
大腸がん検診申込
（　月　日検診分を申し込みます）
郵便番号
住　所
北区　丁目　番　号
フリガナ
性　別
氏　名
（男　・　女）
生年月日（年齢） 明　・大　・昭　年　月　日　（　歳）
電話番号
FAX番号
（滝野川健康支援センターに申し込む場合）
ＦＡＸ送付書
北区　健康推進課
滝野川健康支援センター　行 ＦＡＸ番号 3915-0171
大腸がん検診申込
（　月　日検診分を申し込みます）
郵便番号
住　所
北区　丁目　番　号
フリガナ
性　別
氏　名
（男　・　女）
生年月日（年齢） 明　・大　・昭　年　月　日　（　歳）
電話番号
FAX番号