Antrag auf Familienzeitbonus

Eingelangt am:
An den Krankenversicherungsträger
Antrag auf Familienzeitbonus für Väter
für Geburten ab 01.03.2017
BITTE BEACHTEN!
• Lesen Sie die beiliegenden Informationen zum Familienzeitbonus.
• Füllen Sie den Antrag vollständig aus, um Verzögerungen bei der Bearbeitung zu vermeiden.
• Der Antrag muss binnen 91 Tagen (gezählt ab der Geburt) per Post oder persönlich im Original beim zuständigen Krankenversicherungsträger eingebracht werden (eine Antragstellung per Mail ist nicht möglich).
• Zuständig ist jener Krankenversicherungsträger, bei dem vor Antritt der Familienzeit eine Sozialversicherung bestand,
sonst jene Gebietskrankenkasse, bei der der Antrag gestellt wird.
Feststellung der Zuständigkeit
1
Ich bin in Österreich aufgrund meiner Erwerbstätigkeit pflichtversichert
 ja
2
 nein - mein Antrag soll daher von folgender Gebietskrankenkasse bearbeitet werden:
Persönliche Angaben
Antragsteller (Vater)
2
Laufende Nr.
Tag
Monat
Zweiter Elternteil (Mutter)
Jahr
Laufende Nr.
Tag
Monat
Jahr
Versicherungsnummer
Familienname/n
Vorname/n
 weiblich
Geschlecht
 männlich
 weiblich
 männlich
 verheiratet/in eingetragener Partnerschaft lebend
 verheiratet/in eingetragener Partnerschaft lebend
 Lebensgemeinschaft
 alleinstehend
 Lebensgemeinschaft
 alleinstehend
 ja
 nein
 ja
 nein
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Wohnort (Hauptwohnsitz)
Straße, Haus-Nr., Tür-Nr.
Postleitzahl, Ort
Staat
Weitere Wohnadressen
(In- und Ausland)
Telefonnummer
Email
Bankverbindung
IBAN
BIC
Post
3
 Ich ersuche um Postanweisung
Kind, für das Familienzeitbonus beantragt wird (bei Mehrlingen das jüngste Kind)
Laufende Nr.
Familien- oder Nachname/n
Tag
Monat
Jahr
VSNR
Vorname/n
Geschlecht
 weiblich
 männlich
Staatsangehörigkeit
Kaiserschnittgeburt
 ja
 nein
 ehelich  unehelich
 Wahl
 Pflege
FZB1 – März 2017
Seite 1
4
Bezugsdauer
!
Details zu den Voraussetzungen für den Bezug des Familienzeitbonus finden Sie auf dem Informationsblatt zum Familienzeitbonus.
Der KBG- Online- Rechner unter www.bmfj.gv.at/kbg-online-rechner unterstützt Sie bei der Gestaltung des Familienzeitbonus.
5
Variante
 28 Tage
Bezugsbeginn
ab (1. Bezugstag)
 29 Tage
 30 Tage
 31 Tage
Weitere Angaben
Ich lebe mit meinem Kind und dem zweiten Elternteil an der Wohnadresse im gemeinsamen
Haushalt (auch idente Hauptwohnsitzmeldung)
 ja
 nein
Ich werde mich für den beantragten Zeitraum (siehe Punkt 4) in Familienzeit befinden und in dieser
Zeit alle Erwerbstätigkeiten vorübergehend gänzlich einstellen
 ja
 nein
HINWEIS: Zur Bestätigung über die Inanspruchnahme der Familienzeit ist Anlage 1 vollständig ausgefüllt und firmenmäßig gezeichnet dem Antrag
beizulegen, andere Dokumente oder Nachweise werden nicht anerkannt!
Üben Sie eine Erwerbstätigkeit im Ausland aus oder beziehen Sie eine Geldleistung im Ausland?
 ja
 nein
Vor der Antragstellung gehörte ich folgender Berufs- bzw. Personengruppe an
 Angestellte/r
 Selbstständige/r
 Schüler/in
 Arbeitslosengeldbezieher/in
 Arbeiter/in
 Bauer/Bäuerin
 Hausfrau/Hausmann
 Notstandshilfebezieher/in
 Vertragsbedienstete/r
 Student/in
 Beamter/Beamtin
 Freie/r Dienstnehmer/in
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Mitteilungspflichten, Erklärungen, Unterschrift
Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der auf diesem Formular getätigten Angaben und nehme zur Kenntnis, dass unwahre Angaben oder
die Verschweigung maßgebender Tatsachen durch die Nichtbeantwortung von Fragen die Einstellung und Rückforderung der bezogenen Leistungen
bewirken und außerdem in solchen Fällen eine Strafanzeige gegen mich erstattet werden kann.
Der Krankenversicherungsträger ist für eventuelle Schäden, die durch unzulängliche Kontoangaben entstehen, nicht haftbar.
Die Auszahlung erfolgt jeweils monatlich im Nachhinein auf das von mir angegebene Konto bzw. per Post bis spätestens zum 10. des Folgemonats.
Ich bestätige den Erhalt sowie die Kenntnisnahme des Informationsblattes zum Familienzeitbonusgesetz (FZB2).
Mir ist bewusst, dass der Familienzeitbonus auf ein allfällig bezogenes Kinderbetreuungsgeld für dieses Kind der Höhe nach angerechnet wird.
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht habe. Ich nehme zur Kenntnis,
dass ich sämtliche Änderungen meiner vorstehenden Angaben, ohne Verzug, spätestens jedoch zwei Wochen nach Eintritt des Ereignisses zu melden
habe. Andernfalls kann ich zum Ersatz der dadurch ausgelösten Verwaltungs- und Verfahrenskosten verpflichtet werden.
Ich bin einverstanden, an einer späteren Befragung des Österreichischen Instituts für Familienforschung
(ÖIF) zum Thema Kinderbetreuungsgeld teilzunehmen. Für diesen Zweck werden mein Name und meine
Telefonnummer an das ÖIF weitergegeben. Diese Zustimmung kann von mir jederzeit widerrufen werden.
 ja
 nein
Ergänzende Anmerkungen:
Datum
Unterschrift Vater
Erforderliche Unterlagen bei Beantragung des Kinderbetreuungsgeldes (Kopien ausreichend):
• Geburtsurkunde für das Kind
• Bescheinigungen über den rechtmäßigen Aufenthalt in Österreich nach §§ 8 und 9 Niederlassungs- und Aufenthaltsgesetz
oder § 54 Asylgesetz 2005 von Vater, Mutter und Kind, sofern sie nicht österreichische Staatsangehörige sind
• Nachweis über das Dauerpflegeverhältnis bei Dauerpflegeeltern
• Nachweis über in- und ausländische Vaterschaftsleistungen (inkl Leistungen von Internationalen Organisationen)
ANLAGE 1 (FZB1a Bestätigung über die Familienzeit für Unselbstständige und Selbstständige/Landwirte/Gewerbetreibende)
FZB1 – März 2017
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xx/xx. 01.03.2017
• Karten für Asylberechtigte bzw Asylzuerkennungsbescheide von asylberechtigten Antragsteller/innen und Kindern bzw Karten für subsidiär Schutzberechtigte bzw Asylaberkennungsbescheide bei subsidiär schutzberechtigten
Eltern und Kindern

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