Interdisziplinäre Reihe Handouts ab Seite 3! 4. Symposium Männermedizin Donnerstag, 6. April 2017 14.15 – 17.45 Uhr Grosser Hörsaal Ost UniversitätsSpital Zürich Wir wissen weiter. Willkommen Liebe Kolleginnen und Kollegen Männer sind anders, vor allem was die Gesundheit angeht. Männer leben kürzer als Frauen und leiden häufiger an Herzkreislauferkrankungen und Krebs. Männer sind aber nicht nur anders krank als Frauen, sie haben auch eine ganz andere Einstellung zu ihrem Körper. Männer leben risikoreicher, nehmen Vorsorgeuntersuchungen weniger ernst, rauchen und trinken mehr und sind häufiger übergewichtig. Die Klinik und Poliklinik für Innere Medizin und die Klinik für Urologie interessieren sich für das Thema «Männermedizin». Bereits zum vierten Mal haben wir ein Programm zusammengestellt, in dem wir verschiedene Facetten männermedizinischer Themen beleuchten. Wir hoffen, mit diesem Symposium bei Ihnen das Interesse für männerspezifische Gesundheitsthemen zu wecken und damit zur Verbesserung der medizinischen Betreuung von Männern beizutragen. Freundliche Grüsse PD Dr. Dr. Daniel Eberli PD Dr. Lukas Zimmerli Klinik für Urologie, Medizinische Klinik, UniversitätsSpital Zürich Kantonsspital Olten Prof. Dr. Edouard Battegay Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, UniversitätsSpital Zürich Programm 14.15 Uhr Begrüssung PD Dr. Lukas Zimmerli, Medizinische Klinik, Kantonsspital Olten PD Dr. Dr. Daniel Eberli, Klinik für Urologie, UniversitätsSpital Zürich 14.30 Uhr Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung Dr. Damian Weber, Klinik für Urologie, UniversitätsSpital Zürich S. 2 15.00 Uhr Mann und Müdigkeit PD Dr. Lukas Zimmerli, Medizinische Klinik, Kantonsspital Olten S. 32 15.30 Uhr Abklärung des Nierenkarzinoms PD Dr. Dr. Daniel Eberli, Klinik für Urologie, UniversitätsSpital Zürich S. 44 16.00 Uhr Kaffeepause 16.30 Uhr Diabetes und Urologie PD Dr. Philipp Gerber, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung, UniversitätsSpital Zürich S. 83 17.00 Uhr Spüren am eigenen Leib – mission impossible für Männer? Prof. Dr. Wolf Langewitz, Psychosomatik, Universitätsspital Basel S. 128 17.45 Uhr Apéro im Foyer Dick and Davy Information Organisation PD Dr. Dr. Daniel Eberli Leitender Arzt, Klinik für Urologie, UniversitätsSpital Zürich PD Dr. Lukas Zimmerli Chefarzt, Medizinische Klinik, Kantonsspital Olten Veranstaltungsort UniversitätsSpital Zürich Grosser Hörsaal Ost Gloriastrasse 29 8091 Zürich Tramlinien 5, 6 bis Haltestelle Platte; Tramlinien 6, 9, 10 bis Haltestelle ETH / Universitätsspital Prof. Dr. Edouard Battegay HAL Direktor, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, UniversitätsSpital Zürich 31 BOL 13 2 Std. 1 Std. 2 Std. 1 Std. Kontakt UniversitätsSpital Zürich USZ-Fortbildungen Rämistrasse 100 8091 Zürich Tel. +41 44 255 30 35 UN I [email protected] HUK 2 27 GLO II Credits SGAIM: 3 Credits AIM, SGU: beantragt 2S Mit freundlicher Unterstützung Folgen Sie dem USZ unter 4. Symposium Männermedizin 6. April 2017 Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung Damian Weber, FMH Urologie Oberarzt Klinik für Urologie USZ / Was ist erektile Dysfunktion (ED)? n vollständige oder teilweise Unfähigkeit – über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten – eine für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr oder andere sexuelle Aktivitäten – ausreichende Erektion zu erreichen und aufrecht zu erhalten NIH Consensus Development Panel on Impotence, JAMA, 1993 Hatzimouratidis K et al. Eur Urol online 20 February 2010 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 2 Wie häufig ist ED? n Häufigkeit ca. 19 % – 52 % n Zunahme mit dem Alter Studie Altersgruppen Häufigkeit Massachusetts Male Aging Study (MMAS), USA (1) 40 -70 52% Kölner Studie, D (2) 30 – 80 19% The multinational Men‘s Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study 16% (1) Feldmann HA et al; J Urol 1994; 151: 54-61 (2) Braun M et al; Int J Impot Res. 2000 Dec; 12(6): 305-11 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 3 Wie häufig ist ED? Kölner Studie Häufigkeit (%) 53.4 60 50 34.4 40 30 15.7 20 10 19 % 9.5 2.3 0 30 - 39 40 - 49 59 -59 60 -69 70 -79 Alter Braun M et al; Int J Impot Res. 2000 Dec; 12(6): 305-11 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 4 Entwicklung ED weltweit n Weltweite Verdoppelung der ED von 152 Mio. Männer (1995) auf 322 Mio. Männer (2025) Europa ↑ 11.9 Mio. Nordamerika ↑ 9.1 Mio. Asien ↑ 113 Mio. Afrika ↑ 19.3 Mio. Süd- und Zentralamerika ↑ 15.6 Mio. Ozeanien ↑ 0.9 Mio. Adaptiert von McKinlay JB: Int J Impot Res 2000; 12(suppl 4):S6-S11 Esposito et al., J Sex Med. 2009 Jan;6(1):243-50: effects of intensive lifestyle changes on erectile dysfunction in men 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 5 Entwicklung ED in der Schweiz n Verdoppelung der männlichen Bevölkerung n Prävalenz der ED nimmt auch in der Schweiz zu n schätzungsweise > 350‘000 Männer betroffen n ca. 2 / 10 Männern suchen den Arzt auf 1995 2025 75 60 45 30 15 0 100 50 0 0 50 100 Alter 1995 2025 Zunahme 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 184277 162157 134744 114396 78650 55118 315014 299630 236120 187643 159277 111790 1.71 1.85 1.75 1.64 2.03 2.03 Quelle: Online von United States Census Bureau 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 6 Sexualität im Alter n durch Krankheiten, Zustände oder Medikamente nimmt die Wahrscheinlichkeit zu, eine ED zu bekommen... ê Erektionsdauer ê Erektionsstärke é Erholungszeit Rosen R et al. MSAM-7: the multinational survey of the aging male Eur Urol. 2003 Dec;44(6):637-49 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 7 Mechanismen der Erektion 3 2 neuronale Einleitung zelluläre Aktivierung 4 Relaxation der glatten Muskulatur 5 Erektion 1 Stimulus (optisch, olfaktorisch, situativ) 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 8 Mechanismen der Erektion – neuronale Verschaltung Ruhetonus Psychogenes Sympathisches Zentrum Th10-12 & L1-2 Plexus hypogastricus superior Nervus hypogastricus Plexus hypogastricus inferior Erektion Reflexogenes Parasympathisches Zentrum S2-4 Nervus pudendus Nervus dorsalis penis 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 9 Mechanismen der Erektion – Schwellkörperreaktion Autonome cavernöse Nerven regulieren den Blutfluss n Relaxation der glatten Muskelzellen & Vasodilatation der Arteriolen n Expansion der Sinosuide mit Längen- / Durchmesserzunahme n Kompression des subtunicalen Venenplexus und Kompression der Vv. emissariae Lue RF, Erectile dysfunction, N Engl J Med. 2000 Jun 15;342(24):1802-13. 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 10 Ursachen der ED Therapie der erektilen Dysfunktion, Diagnostik und Therapie 1999, Stief C. et al. organische Ursachen - vaskulär - neurogen - endokrinologisch - strukturell (z.B. IPP) - medikamentös - iatrogen Drogenmissbrauch 7% n 70% Nebenwirkungen von Medikamenten 8% Erkrankungen der Blutgefässe 33% Operationen im Becken 10% Risiko 1,4-fach (art HT) Ursachen - Belastungssituationen Risiko 8,1-fach n psychogene n Gemischt organisch & psychogen Verletzungen und neurogene Erkrankungen 11% Risiko 4,6-fach Daibetes mellitus 25% Parazzini F et al., Frequency and determinants of erectile dysfunction in Italy, Eur Urol. 2000 Jan;37(1):43-9. 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 11 Risikofaktoren der ED n Kardio-vaskuläre Risikofaktoren – Dyslipidämie – Hypertonie – Diabetes mellitus – Nikotin – Adipositas n Depression n Hypogonadismus 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 12 Medikamente und ED Therapie der erektilen Dysfunktion, Diagnostik und Therapie 1999, Stief C. et al. 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 13 Therapie der ED - Stufenkozept 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 14 Therapie der ED - modifizierbare Risikofaktoren n Veränderungen des Lebensstils lohnen sich – Körperliche Aktivität / Sport – Reduktion des Übergewichts (BMI < 28) – Ausgewogene Ernährung – Nikotinstopp – Reduktion psycho-sozialer Stressoren – Begleiterkrankungen (z.B. DM) behandeln n Studie mit Kontrollgruppe während 2 Jahren Bewegung é, Gewicht 10% ê => ê 30% ED Esposito et al., J Sex Med. 2009 Jan;6(1):243-50: effects of intensive lifestyle changes on erectile dysfunction in men 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 15 Therapie der ED – PDE-5 Inhibitoren Halbwärtszeit (h) 3.7 17.5 3.9 7 - 16 Sperling H, Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung der erektilen Dysfunktion, Der Urologe, Mar 2017 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 16 Kontraindikationen– PDE-5 Inhibitoren n Milde „nitrate like actions“ – Einzeldosis von 100 mg Sildenafil => Blutdruckabfall von 10/7 mmHg – Reversibilität innerhalb von 6 h n Kontraindikation in Kombination mit Nitraten – synergistischer Effekt kann zu ausgeprägter Hypotonie führen – Nitrateinnahme nach PDE-5 Inhibitor n > Sildenafil und Vardenfil 12 – 24 h > Tadalafil und Avanafil 48 h Kürzlich stattgehabte Herz-Kreislaufereignisse – Herzinfarkt während der letzten 90 Tage – instabile Angina pectoris – Schlaganfall oder Herzinsuffizienz ≥ NYHA II während der letzten 6 Monate – Unkontrollierte Arrhythmien oder Hypertonie, Hypotonie (< 90/50 mmHg) 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 17 Therapie der ED – Alprostadil (Prostaglandin E1) n MUSE ® – keine systemischen NW – Erfolgsrate 27 – 94 % – Diskontinuität 50 % medical urethral system for erection n Caverject ® – effektivste Monotherapie – Zufriedenheit 87 – 94% 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 18 Therapie der ED – Hilfsmittel n Penispumpe n Penisring www.openvistatherapy.ch 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 19 Therapie der ED – Penisprothese n Penisprothese – Ultima ratio – Zufriedenheit 70 – 90% – 5a-Funktionsrate 86% > Mechanische Dysfunktion > Infektionen – Kosten via Patient 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 20 Ejaculatio praecox (EP) n frühzeitiger Samenerguss (< 1-2 min) – mangelnde Kontrolle über Ejakulation – hoher persönlicher Leidensdruck / Partnerprobleme n lebenslange n erworbene n Prävalenz EP: genetische Veränderung Serotonin-Rezeptoren (≠ psychogen) EP: erektile Dysfunktion, Prostatitis, Schilddrüsenerkrankungen 20 – 25% Porst, H, Ejaculatio praecox, Der Urologe: 2009 Bd:48 H:6 S:663 -674 Mediane IELT bei 500 heterosexuellen holländischen Männern: 5,4 min 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 21 Ejaculatio praecox (Therapie I) n Alternativmedizinische Therapieansätze (1) – Akkupunktur (1 Studie vs. „Sham“) – Chinesische Kräuter (Qilin, Cordyceps sinensis, Yimusake, Uighur) – Ayurvedische Kräuter / Therapie (1 Studie) – Koreanische ”severance secret cream” (topisch) – keine klare Evidenz für Wirksamkeit n Sexualtherapie (1) Cooper K et al., Sex Med. 2017 Mar;5(1):e1e18: Complementary and Alternative Medicine for Management of Premature Ejaculation: A Systematic Review. (2) Porst, H, Ejaculatio praecox, Der Urologe: 2009 Bd:48 H:6 S:663 -674 (2) – „Start-Stop-Technik”, “Squeeze-Technik” – Studien 60er mit hohen Erfolgsraten (97 -100%) – kleines n (38 Paare), Nachinterviews ohne Langzeiterfolg – spätere Studien: mässige Wirksamkeit bei erworbener EP keine Wirksamkeit bei lebenslanger EP 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 22 Ejaculatio praecox (Therapie II) n Alphablocker – vereinzelt Wirksamkeit, keine grösseren Studien n PDE-5-I – keine grösseren Studien, nur bei erworbener EP wenn glz. ED n Tramadol – 25 – 50 mg / b.B., 10-fache é IELT, NW: Sedation, Dyspepsie n Clomipramin (trizykl. AD) – täglich, gute Wirksamkeit, NW, é n Lidocain / Prilocain (Emla ®) – topisch, schlechte Dosierbarkeit mit Taubheit der Eichel / Vagina n Lidocain (Kenergon ®) Dropout-Rate 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 23 Ejaculatio praecox (Therapie III) Dapoxetin (kurzwirksamer SSRI) n – tmax 1,2 h, HWZ 18 h – Zulassungsstudien ohne ED-Patienten & IELT < 2 min – Zulassung seit 2009 mit 30 & 60 mg – Einnahme 1 – 3 h vor dem Koitus Verlängerung der IELT unter Dapoxetin um 3 – 4fache Nebenwirkungen unter Dapoxetin (in %) Porst, H, Ejaculatio praecox, Der Urologe: 2009 Bd:48 H:6 S:663 -674 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 24 Hämatospermie n einmalig vs. rezidivierend n Ursachen – 50 % unklare Ätiologie – 40 % entzündlich – 2 % Traumata & Tumoren Diagnostik n – Blutdruckmessung – Hoden- / Nebenhoden- & Samenleiterpalpation – DRU (Verhärtungen / Auftreibungen) – 2- bzw. 3-Gläserprobe, Blutlabor (PSA) – Ejakulatsbakteriologie (Aussage ê 50 % Kontamination) – TRUS / MRT John H, Urologe [A] 2003 · 42:99–103 Therapie n – Beruhigung (bei Pat < 40 a überwiegend entzündliche / infektiöse oder mikro-traumatische Ursache) – Behandlung der auslösenden Ursache (bei Keimnachweis z.B. Antbiotika) 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 25 Anejakulation / Retrograde Ejakulation n Anejakulation = Emissionsstörung – Ursachen: Obstruktion ableitende Samenwege, Chirurgie / Trauma / Radiatio im kleinen Becken, neurologische Erkrankungen (Parkinson, MS), DM, Stresszustände – Diagnose: Untersuchung des post-ejakulatorischen Urins + Biochemie (Fructose) – Therapie: penile Vibrationstherapie (PVT), Elektroejakulation (EEJ), Operation: TUR Retrograde Ejakulation n – Ursachen: Operationen mit Relaxation des Blasenhalses, Medikamente, retroperitoneale Lymphknotenentfernung, RM-Verletzungen, neurologische Erkrankungen, DM – Diagnose: Untersuchung des post-ejakulatorischen Urins + Biochemie (Fructose) – Therapie: Sympathomimetika zur Blasenhalstonisation è Midodrin (Gutron ®) operative Blasenhalsrekonstruktion 4. Symposium Männermedizin / Erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörung / D. Weber 06.04.17 26 4. Symposium Männermedizin 6. April 2017 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit [email protected] Damian Weber, FMH Urologie Oberarzt Klinik für Urologie USZ / 04.04.17 PD DR. MED. LUKAS ZIMMERLI, EMBA MANN UND MÜDIGKEIT 4. SYMPOSIUM MÄNNERMEDIZIN, USZ INHALTSÜBERSICHT • Fallbeispiel • Definition • Wahrscheinlichkeit Diagnosestellung • Schrittweise Abklärung • Empfohlene Laboranalysen • Prognose • Management • Häufige Fehler und Trugschlüsse • Weiterführende Literatur 1 04.04.17 DEFINITION Universelle menschliche Erfahrung. Patienten suchen Hilfe, wenn Befindensstörung aus ihrer Sicht nicht angemessen erklärt werden kann, Beeinträchtigung inakzeptabel erscheint oder indiv. Kompensationsmöglichkeiten erschöpft sind. Patienten verwenden Bezeichnungen, die emotionale, kognitive, körperliche und Verhaltensaspekte beschreiben können. PROBLEM • 5-7 % aller Konsultationen in der Grundversorgung, bei bis zu 20% Begleitsymptom • Unspezifisches Symptom à häufigstes „Medically Unexplained Symptom“ in der Hausarztpraxis • Wann mit Abklären beginnen und wann beenden? • Gefühl der Hoffnungslosigkeit bezüglich Therapieoptionen 2 04.04.17 „THE DOCTOR‘S DILEMMA“ „Despite its prevalence, many clinicians feel uncertain or dissatisfied with the level of care they are able to provide patients with persistent fatigue. These anxieties are not without basis; up to two-thirds of patients with chronic fatigue report being dissatisfied with the quality of care they receive.“ Harvey SB. Br J Gen Pract 2009; 59: 237-239 WAHRSCHEINLICHKEIT EINER DIAGNOSESTELLUNG * * 56 Männer Ridsdale L, et al. Br J Gen Pract 1994; 44: 413-416 3 04.04.17 WAHRSCHEINLICHKEIT EINER DIAGNOSESTELLUNG * * 149 Männer Nijrolder I, et al. CMAJ 2009; 181: 683-687 THE FATIGUE ADAPTION MODEL Olson K. Oncol Nurs Forum 2007; 34: 93-99 4 04.04.17 KEY DOMAINS OF ADAPTION Olson K. Oncol Nurs Forum 2007; 34: 93-99 DIFFERENZIALDIAGNOSE Häufig: Insomnie Depression Eisenmangel +/- Anämie Chronische Herzinsuffizienz Diabetes Hypo-/ Hyperthyreose EBV-/ HIV-Infektion Influenza Medikamentös Alkohol-/ Drogenabhängigkeit Myokardinfarkt Vorhofflimmern COPD Tbc Toxoplasmose Schlaganfall Seltener: Obstruktives Schlafapnoesyndrom Restless legs-Syndrom Zöliakie Morbus Addison Hypopituitarismus Myelodysplastisches Syndrom Chronisch-myeloische Leukämie Non-Hodgkin-/ Hodgkin-Lymphom CMV-/ Brucellen-Infektion Chronische Niereninsuffizienz Multiple Sklerose Morbus Parkinson Vitamin D-Mangel Systemischer Lupus erythematodes Primär Biliäre Zirrhose Tumoren Schwermetalle Chronic Fatigue Favrat B, Cornuz J. BMJ Best Practice, 2015 5 04.04.17 SCHRITTWEISE ABKLÄRUNG 1. Müdigkeitscharakteristik 2. Hinweise auf mögliche organische Erkrankungen 3. Medikation und/ oder Substanzenabusus 4. Psychiatrisches Screening 5. Qualität und Quantität des Schlafes 6. Körperliche Untersuchung 7. Weitere Abklärungen Favrat B, Cornuz J. BMJ Best Practice, 2015 ANAMNESE Allgemeine Charakteristika: Qualität, Dauer, tageszeitlicher Verlauf, funkt. Beeinträchtigung (Mobilität, Familie, Beruf) und begleitende Veränderungen der Lebenssituation Mangel an Energie vs. Schläfrigkeit vs. muskuläre Schwäche Vorstellung des Patienten zu Ätiologie, Befürchtungen und Behandlungsmöglichkeiten Familiäre, berufliche und soziale Situation (aktuell und biogr.) Systemanamnese (Gewicht, Fieber, RF, kogn. Störungen) Schlaf: Dauer, Qualität, Veränderungen, Unterbrechungen/ Störungen, Schnarchen, Atempausen, motor. Phänomene Medikamente, Substanzengebrauch Reise- (Gegenden mit Tbc) und Berufsanamnese (Brucellose) Favrat B, Cornuz J. BMJ Best Practice, 2015 6 04.04.17 MEDIKAMENTENANAMNESE Antiarrhythmika Antidepressiva Antiepileptika Antihistaminika (auch nicht-sedierende in 8-15%) Antihypertensiva Kortikosteroide Diuretika Neuroleptika Benzodiazepine Opioide Antibiotika Favrat B, Cornuz J. BMJ Best Practice, 2015 SCHLAFANAMNESE Rosenthal TC, et al. Am Fam Physician 2008; 78: 1173-1179 7 04.04.17 RED FLAGS • Gewichtsverlust • Lymphadenopathie • Hinweise auf Malignität (z.B. Hämoptoe, Dysphagie, Blutabgang ab ano, postmenopausale Blutung) • Fokal neurologische Zeichen • Hinweise auf rheumatologische Erkrankungen • Hinweise auf kardiorespirator. Erkrankungen Diagnose nach körperlicher • Schlafapnoe Untersuchung in 2% der Fälle! Hamilton W, et al. BMJ 2010; 341: 502-504 EPWORTH SLEEPINESS SCALE Johns MW. Sleep 1991; 14: 540-545 8 04.04.17 LABOR BEI UNERKLÄRTER MÜDIGKEIT Limited Test Set: Fatigue-spec. Test Set: Hämoglobin, BSR, Glucose, TSH Limited Test Set + Alk. P‘ase, ALAT, ASAT, CDT, Diff. Blutbild, Ferritin, Gamma-GT, Kalium, Kreatinin, LDH, MononukleoseSchnelltest, Transferrinsättigung Koch H, et al. Br J Gen Pract 2009; 59: 93-99 EMPFOHLENE LABORANALYSEN Diagnose nach Laboranalysen in 5% der Fälle! Wright J, O‘Connor KM. Med Clin N Am 2014; 98: 597-608 9 04.04.17 WENIGER SINNVOLLE LABORANALYSEN Wright J, O‘Connor KM. Med Clin N Am 2014; 98: 597-608 PROGNOSE Günstiger Verlauf Ungünstiger Verlauf (Erholung innert 4 Monaten): 24% der Patienten - Keine informelle Betreuung anderer - Weniger schwere Müdigkeit bei Studieneinschluss - Keine Angst vor chronischem Verlauf - Männer * - Bessere eigene Gesundheitswahrnehmung (Chronische Müdigkeit): 43% der Patienten - Schwere Müdigkeit bei Studieneinschluss - Angst vor chronischem Verlauf - Vorhandensein von Schmerzen - Mangelnder sozialer Support - (Chronische Erkrankungen) * 175 Männer Nijrolder I, et al. Br J Gen Pract 2009; 59: 102-108 10 04.04.17 MANAGEMENT • Keine weiteren Tests in der Hoffnung dadurch den Patienten beruhigen zu können! • Anerkennung der Beschwerden: Arzt-PatientenBeziehung ist essentiell für die Behandlung à Wichtig sind Vermittlung von Informationen und Beruhigung • Identifikation perpetuierender Faktoren • Schlafhygiene • Kognitive Verhaltenstherapie und graduierte körperliche Aktivierung • Behandlung der Komorbiditäten Wright J, O‘Connor KM. Med Clin N Am 2014; 98: 597-608 FEHLER UND TRUGSCHLÜSSE • Patholog. Werte werden vorschnell als ausreichende Erklärung akzeptiert • Zuerst körperl. Ursachen ausschliessen, danach erst psychosoz. Bereich bearbeiten à somatische Fixierung • Bei chron. Erkrankungen Müdigkeit auf Krankheitsprozess selbst beziehen • Vorschnelle Etikettierung und Scheinassoziationen 11 04.04.17 WEITERFÜHRENDE LITERATUR • Hamilton W, Watson J, Round A. BMJ 2010; 341: 502-504 • DEGAM-Leitlinie Nr. 2 Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin, 2011. http://www.degam.de/degamleitlinien-379.html • Favrat B, Cornuz J. Assessment of fatigue. BMJ Best Practice, 2015. • Werner R, Meindl C, Zimmerli L. Praxis 2014; 103: 305-313 [email protected] DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT 12 Abklärung des Nierenkarzinoms PD Dr. med. Dr. rer. nat. D. Eberli Leitender Arzt, Klinik für Urologie Epidemiologie := 2:1 Inzidenz Schweiz zunehmend: - 13/100‘000 Männer - 7/100‘000 Frauen Peak zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr 40-50 % der Patienten mit einem Nierenzellkarzinom entwickeln Metastasen im Verlauf 30-40 % der Patienten versterben am Nierenzellkarzinom (vs. 20% beim Blasen und Prostata-Ca) Epidemiologie Risikofaktoren: Rauchen Adipositas + Familienanamnese Hypertonie Klinik und Diagnostik Zufallsbefund in ca. 50-70% der Fälle Ultraschall / CT / MRI zur Abklärung anderer Beschwerden • = <2 cm, ▴ = 2–4 cm, ○ = >4–7 cm, and Δ = >7 cm Hollingsworth J M et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2006;98:1331-1334 Klinik und Diagnostik Klassische Trias: Haematurie Flankenschmerzen Palpabler Tumor too late triad <<10% Klinik und Diagnostik Klinsiche Untersuchung Blut Urin Palpable abdominale Masse Zervikale Lymphadenopathie Sekundäre Varikozele Bilaterale Beinödeme ↑ Kreatinin ↓ Hämoglobin ↑ Transaminasen ↑ Alkalische Phosphatase ↑ LDH ↑ Kalzium Mikro/Makro Hämaturie Zytologie (Urothel-Ca?) Klinik und Diagnostik Metastasen: - Persistierender Husten - Knochenschmerzen - Zervikale Lymphadnopathie Unspezifische Symptome (paraneoplastisches Syndrom) in mehr als 20% der Fälle vorhanden: - Bluthochdruck Kachexie Gewichtsverlust Fieber Amyloidosis - Erhöhte BSG Anämie ↑ Transaminasen/AP/Bilirubin Hyperkalzämie (13% aller Pat.) Polyzythämie internist`s tumor Radiologische Evaluation Sonographie: nicht invasiv, niedrige Kosten mit guter Aussagekraft Unkomplizierte kortikale Zyste Septierte Zyste (IIF) Solide Raumforderung Radiologische Evaluation Computertomographie: Kontrastmittel in der regel Notwendig und für Diagnosestellung entscheidend Nierenzellkarzinom: hyperdens / KM aufnehmend Angiomyolipom: Hypodens, kein KM aufnehmend KM MRI bei speziellen Fragestellungen oder bei Iodallergie Nierentumore Nierenbiopsie Kleine Nierentumore ≤ 4 cm Indikation: • • • Active surveillance Histologie geplante Ablation Metastase vs. Primärtumor vs. Lymphom Keine Biopsie: • Kontrastmittelaufnehmender Tumor geplante Operation Komorbide Patienten Konservative Behandlung (watchful waiting) • • Sensitivität/Spezifität in erfahrenen Zentren 99.1%, 99.7% Primär nicht diagnostische Biopsie 0-22.6% • • Re-Biopsien sind in 83-100% diagnostisch Diagnostische Punktion - Nur bei therapeutischer Konsequenz durchführen Wir sind besser geworden: Genauigkeit bei 80% Komplikationsrate <1% Metastasierung in den Stichkanal äusserst selten Kontraindikationen Nierenbiopsie Absolute Kontraindikation: • • Blutungsneigung Unkontrollierbare schwere Hypertonie • Unkooperativer Patient Relative Kontraindikation: • • Adipositas Antikoagulation (z.B Heparin, Warfarin) • Anatomische Abweichungen Vorgehen Nierenbiopsie • • Lokalanästhesie Same day surgery (SDS) oder Überwachung (1 Nacht) Technik: • Feinnadelaspiration (FNA) • • Stanzbiopsie (18 gauge) Ultraschall oder CT gesteuert vergleichbare diagnostische Sicherheit Komplikationen: • • Tumoraussaht entlang des Biopsiekanals ist vernachlässigbar • • Tiefe Morbidität! Subkapsuläres/peri-renales Hämatom 4.3% Eine klinische Blutung ist normalerweise selbstlimitierend 0-0.7% Grösse ist entscheidend: kleine (T1a) resezierte Nierenzellkarzinome TU Ø cm n G 3/4 ≥ pT3a M+ <2 cm 65 4% 4% 2% 2.1 - 2.9 cm 103 5% 15% 2% 3.0 – 4.0 cm 119 26% 36% 8% Ab 3 cm signifikant aggressiver! Remzi, J. Urol., 2005 Nierentumore Zufallsbefund (Bildgebung CT/Sonographie) Zystisch I II IIF Solide III IV 15% Bosniak: Benigne Maligne Häufigkeit: Bedürfen einer Intervention Solide Nierentumore Solide Maligne Nierenzellkarzinom Klarzellig Papillär Chromophob Sammelrohr (Nierenbecken/Urothel-Ca) Sarkome Wilmstumore Benigne Entzündlich Onkozytome Abszess Angiomyolipome Fokale Pyelonephritis Tuberkulose Renale Adenome Firbrom, Lipom, … Therapioptionen bei Vd. auf ein Nierenzellkarzinom chirurgische Resektion • • • • Active surveillance Lokale Therapie Einzige kurative Option! Tumor >3 cm Aggressiver Tumor «Junger» Patient • • • • • • «ältere» Patienten Signifikante Komoribidität Lokalrezidiv nach Chirurgie Multiple Läsionen Chirurgie nicht möglich Tumor < 4cm • • • • «ältere» Patienten Signifikante Komoribidität Chirurgie nicht möglich Tumor <3 cm, scharf begrenzt keine Infiltration Organ entfernt – Patient lebt weiter Heidelberg on August 2, 1889 Prof. G. Simon Tumornephrektomie - Vollständige Entfernung der ganzen Niere samt Tumor und perirenalem Fettgewebe - Je nach Lokalisation des Tumors Entfernung der Nebenniere Operative Zugänge „offen“ „skopisch“ • Laparoskopisch / retroperitoneoskopisch • Roboter-assistiert (da Vinci) Therapie: Offene Operation Nierenzellkarzinom – Therapie: Offene Operation mit Cava-Thrombus Moderne Nierenchirurgie «best case» nicht organerhaltend (Nephrektomie) offen Organerhaltend (partielle Nephrektomie) laparoskopisch / retroperitoneoskopisch / roboter-assistiert offen LK Entfernung hat kein verbessertes Überleben! Partielle Nephrektomie Absolute Indikation Relative Indikation Ausgeprägte Niereninsuffizienz Multifokale Tumore / VHL Bilaterale Tumore Gefahr einer Niereninsuffizienz Einzelniere Gegenseite mit Steinen, Reflux Partielle Nephrektomie – neue Techniken Verkürzung der Ischämiezeit durch: • Selektives «clamping» • Frühes «unclamping» • Fluoreszenz real-time imaging mit ICG Dye • V-lock System Onkologische Sicherheit und Gefahr einer Niereninsuffizienz EORTC 30904, Van Poppel et. Al, 2011 Partielle Nephrektomie vs. Radikale hinsichtlich Auftreten einer chronischen Niereninsuffizienz (GFR<60mL/min) Da Vinci (Roboter assistiert) Partielle Nephrektomie Lokale Therapie des NCC perkutan - Cryoablation - Radiofrequenzablation - (HIFU) - (Cyberknive) • • • Komplikationsrate niedrig Ggf. mehrere Eingriffe notwendig Rezidivrate niedrig, dennoch höher als bei partieller/totaler Nephrektomie laparoskopisch Retroperitoneoskopische Kryoablation Adjuvante Chemotherapie - Keine Evidenz für Nutzen einer Adjuvanten Therapie! - Singuläre Tumormetastasen werden operativ entfernt. - 2-4% Lokalrezidive Erneute partielle Totale Lokale Active Nephrektomie Nephrektomie Therapie Surveillance Metastasiertes Nierenzellkarzinom - Bei 1/3 aller Erstdiagnosen liegen bereits Metastasen vor - 20-40% der restlichen Patienten entwickeln im Verlauf Metastasen cerebral 50-70% aller Patienten pulmonal hepatisch ossär Metastasiertes Nierenzellkarzinom Chirurgie bleibt ein wichtiges Element in der Therapie: Entfernung des Primärtumors verbessert das Überleben - Interferon-α: response rate 10-15% Wirkung «bescheiden» - Interleukin-2: response rate 15-20% toxisch (IL-2>IFNα) Immunmodulierende Therapien «historisch»: Flanigan RC et al, N Engl J Med 2001 Moderne, zielgerichtete Therapie des Nierenzellkarzinoms Linehan WM, Annu Rev Med 2010 Aktuelle Therapieempfehlungen First line low-/intermediate risk + Sunitinib Bevacizumab IFN alfa Pazopanib First line Poor risk Second line low-/intermediate risk Sorafenib Temsirolimus Pazopanib «Third line» Second line Poor risk Evrolimus Axitinib Aktuelle Trends beim Nierenzellkarzinom •Inzidenz ↑, Mortalität ↓ •Stage shift: Zufallsbefunde, kleine RCCs •Nierenerhaltende Strategie ↑ •Minimalinvasive Therapien •Active surveillance •Systemische Therapien bei M+ Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. SYMPOSIUM MÄNNERMEDIZIN 6. APRIL 2017 Diabetes und Urologie PD Dr. med. Philipp A. Gerber, Oberarzt Klinik für Endokrinologie, Diabetologie & klinische Ernährung, USZ Inhalt 1. Diabetes und Erektile Dysfunktion 2. Diabetes und Hypogonadismus 3. Diabetes und urogenitale Infekte Inhalt 1. Diabetes und Erektile Dysfunktion 2. Diabetes und Hypogonadismus 3. Diabetes und urogenitale Infekte Diabetes - Epidemiologie 6181 Teilnehmer Diabetes Epidemiologie – Schweizer Daten Männer Frauen Insgesamt Typ 2 Diabetes 9.1% 3.8% 6.3% > 65-75 Jahre alt 17.2% 9% Davon mit bekannter Diagnose 66.9% 64.6% 65.3% Davon behandelt 91.3% 75.9% 86.3% Kaiser et al., Diabetic Medicine 2012: 190-7 Diabetes in der Schweiz – Risikofaktor Gewicht 6 Relatives Risiko 5 4 3 2 1 0 Gewicht Normal Übergewicht Adipositas Kaiser et al., Diabetic Medicine 2012: 190-7 Diabetes in der Schweiz – Risikofaktor Alter 9 8 Relatives Risiko 7 6 5 4 3 2 1 0 Alter 35-44 45-54 55-64 65-75 Kaiser et al., Diabetic Medicine 2012: 190-7 Diabetes in der Schweiz – Risikofaktor Geschlecht Relatives Risiko 3 2 1 0 Geschlecht Frau Mann Kaiser et al., Diabetic Medicine 2012: 190-7 Diabetesprävalenz – Wer ist betroffen Typ 2 Diabetes mellitus – Eine Erkrankung vor allem des älteren, übergewichtigen Mannes? Diabetesprävalenz – Häufigkeit in der Praxis? Haben Sie in der Praxis fast keine Patienten mit Diabetes? Grund? - Sehr junge, gesunde Patienten - Zu wenig Screening durchgeführt Wie sieht Ihr Screening aus? Diagnose Diabetes - Grenzwerte Nüchternglukose * OGTT 75g Glukose Normal < 5.6 mM < 7.8 mM < 5.7% Gestört 5.6 mM – 6.9 mM 7.8 mM – 11.0 mM 5.7 – 6.4% Diagnose Diabetes ≥ 7 mM ≥ 11.1 mM * min. 8h ohne Nahrungszufuhr ** und Symptome der Hyperglykämie Spontanglukose ≥ 11.1 mM ** HbA1c ≥ 6.5% Diabetes Screening – Bei wem? A) Ab 45 Jahren alle 3 Jahre B) BMI ≥ 25kg/m2 UND Fehlende körperliche Aktivität Verwandte 1. Grades mit Diabetes Hochrisikoethnien St. n. GDM oder Geburt e
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