Kundennummer:
Maria-Jacobi-Gasse 1/MQM3/3.2, 1030 Wien
FN: 322440 b Tel.: 0664/ 152 77 95
E-Mail: [email protected]
Polizzennummer:
Versicherungsnehmer:
ANTRAG AUF BEZUGSRECHTSÄNDERUNG
Bezugsberechtigt im Erlebensfall
Vorname/Name:
Geburtsdatum:
Bezugsberechtigt im Ablebensfall
Vorname/Name:
Geburtsdatum:
………………………………………………………...
Ort und Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers