Chirurgische Therapiemöglichkeiten bei

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Chirurgische
Therapiemöglichkeiten
bei Viszeralarterien
aneurysmen
S. Wolk1, R.-T. Hoffmann2 und R. Grützmann3
Klinik und Poliklinik für Viszeral-,
Thorax- und Gefäßchirurgie,
2
Institut und Poliklinik für
Radiologische Diagnostik,
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus,
TU Dresden
3
Chirurgische Klinik,
Universitätsklinikum Erlangen
1
Einleitung
Viszeralarterien- und Nierenarterienaneurysmen
können in allen abdominellen Gefäßen vorkommen. Als Aneurysma bezeichnet man eine
Erweiterung des Gefäßlumens um mehr als das
1,5-fache des normalen Lumens. Im überwiegenden Anteil der Fälle sind Viszeralarterien- und
Nierenarterienaneurysmen asymptomatisch und
Zufallsbefunde im Rahmen einer bildgebenden
Diagnostik aufgrund anderer Beschwerden. Die
Ruptur ist häufig das erste klinische Zeichen einer Symptomatik. Je nach Lokalisation und Größe des Aneurysmas bestehen unterschiedliche
Rupturwahrscheinlichkeiten. Ziel der Therapie
ist es, die Ruptur, welche mit einer hohen Mortalität einhergeht, zu verhindern. Zur Behandlung stehen auf der einen Seite endovaskuläre,
auf der anderen Seite offen chirurgische Therapien zur Verfügung. Bei der Wahl der Therapie
spielen patientenbezogene Faktoren, wie Komorbiditäten, als auch morphologische Faktoren
eine Rolle. Die Therapie sollte nach Möglichkeit
aufgrund niedriger Morbidität und Mortalität
und kürzerer Krankenhausaufenthaltsdauer primär endovaskulär erfolgen. Jedoch hat auch die
chirurgische Therapie einen hohen Stellenwert
für Aneurysmen, welche aufgrund der Morphologie für eine endovaskuläre Ausschaltung nicht
geeignet sind. Für die Behandlung ist eine hohe
Expertise in der Viszeral- und der Gefäßchirurgie
notwendig.
Epidemiologie und Lokalisation
Viszeralarterienaneurysma – Therapie –
endovaskuläre Ausschaltung – offene Chirurgie
chirurgische praxis 82, 1–9 (2017)
Mediengruppe Oberfranken –
Fachverlage GmbH & Co. KG
chirurgische praxis 2017 Band 82 / 1
Nieren- und Viszeralarterienaneurysmen sind
seltene Erkrankungen. Die geschätzte Inzidenz
beträgt bei Nieren- (NAA) und Viszeralarterien
aneurysmen (VAA) im Splanchnikusgebiet jeweils
0,01 – 0,09 % und 0,1–2 % [1]. Bei VAA ist in
60 % die Milzarterie betroffen, in 20 % die A.
hepatica, in 5 % die A. mesenterica superior, in
4 % der Truncus coeliacus, in 3 % die A. gastrica
oder A. gastroepiploica und in 1 % die A. pancreaticoduodenalis [2]. Patienten mit Aneurysmen
der A. hepatica weisen zudem meist eine Koinzidenz von Aneurysmen der viszeralen (31 %) und
nicht-viszeralen Arterien (42 %) auf [2].
1
Lokalisation
Häufigkeit
Rupturrate
A. renalis
0,01–0,1 %
3–6 %
A. lienalis
0,1–2 %
2–10 %
A. hepatica
A. pancreatico
duodenalis
14–80 %
75 %
Tab. 1 | Lokalisation, Häufigkeit und Rupturrate von NAA
und VAA
Ätiologie und Verlauf
Über die genaue Pathogenese von VAA ist wenig
bekannt. Die häufigsten Ursachen sind Arteriosklerose (32 %), Mediadegeneration (24 %),
abdominelle Traumata (22 %), Infektionen und
entzündliche Erkrankungen (10 %), angeborene
oder erworbene Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Morbus
Osler-Weber-Rendu, fibromuskuläre Dysplasie,
Kawasaki-Syndrom, hereditäre hämorrhagische
Telangiektasie) oder Zustände, die mit einem
erhöhten Fluss in den Viszeralarterien einhergehen (Schwangerschaft, portale Hypertonie) [2,
3]. Aber auch Systemerkrankungen wie der Lupus
erythematosus, die juvenile rheumatoide Arthritis (Still-Syndrom), die Hashimoto-Thyreoiditis
und die Polyarteritis nodosa können sehr seltene
Ursachen sein [2].
Neben wahren VAA, bei denen alle drei Wandschichten ausgedünnt und dilatiert sind, unterscheidet man Viszeralarterienpseudoaneurysmen
(VAPA). VAPA entstehen durch einen Einriss in
der Arterienwand mit Bildung eines extravasalen Hämatoms. VAPA entstehen zum größten Teil
iatrogen nach chirurgischen, endoskopischen
oder interventionellen Eingriffen oder als Folge
2
von Trauma, Infektion oder entzündlichen Prozessen [4]. So sind in 33,8 % eine Pankreatitis
oder abdominelle Entzündung die Ursache und
in 9,1 % traumatisch oder iatrogen entstanden
[5]. Die Häufigkeit von VAPA nimmt durch die
Zunahme von vaskulären Interventionen oder
endoskopischen Verfahren an den Gallenwegen
zu [6]. Aufgrund der hohen Rupturgefahr von
VAPA sollten diese unabhängig von der Größe
behandelt werden.
Das Rupturrisiko von echten VAA variiert je
nach Lokalisation. So beträgt dies bei Nierenarterienaneurysmen 3 – 6 %, bei Milzarterien
aneurysmen 2 – 10 %, 14 – 80 % bei Aneurysmen
der A. hepatica und 75 % bei Aneurysmen der
A. pancreaticoduodenalis [3, 6 – 8]. Eine besonders hohe Rupturrate zeigen VAA bei jungen
schwangeren Frauen. So rupturieren fast alle
VAA der A. mesenterica superior und 20 – 40 %
der VAA der A. lienalis während der Schwangerschaft, weshalb diese unbedingt therapiert werden sollten [9, 10].
Klinik
Die meisten VAA werden durch den häufigen
Einsatz von CT-Untersuchungen als Zufallsbefund im asymptomatischen Stadium entdeckt
[11]. Die klinische Präsentation im symptomatischen Stadium ist abhängig von der Lokalisation. So werden Aneurysmen der A. hepatica
in 80 % als Ruptur symptomatisch [12]. Patienten mit einem rupturierten Viszeralarterien
aneurysma (rVAA) der A. hepatica haben in
55 % abdominelle Schmerzen und in 46 % eine
gastrointestinale Blutung oder eine Hämobilie.
Die Quincke-Trias beschreibt einen Symptomkomplex aus abdominellen Schmerzen, Hämobilie und mechanischem Ikterus, welcher nur
bei 30 % der Patienten vorkommt [13]. Bei
der körperlichen Untersuchung findet man nur
bei großen Aneurysmen einen positiven Untersuchungsbefund in Form eines abdominellen Strömungsgeräuschs oder einer pulsatilen
Raumforderung im rechten Oberbauch [14].
Milzarterienaneurysmen werden meist in Form
einer freien Ruptur symptomatisch. Typischer-
2017 Band 82 / 1 chirurgische praxis
weise geht diese initial mit Abdominal- oder
Flankenschmerzen einher, gefolgt von einem
hämorrhagischen Schock im Verlauf von 6 bis
96 Stunden. Dieses sog. »Doppelrupturphänomen« ist durch eine initiale Tamponade der
Blutung in der Bursa omentalis erklärt, welcher
eine freie Blutung in die Bauchhöhle mit einer
Latenz folgt [15]. Aneurysmen der A. mesenterica superior können durch intermittierende
abdominelle Schmerzen symptomatisch werden,
die meist Folge einer chronischen peripheren
Embolisation sind. Jedoch sind auch fulminante
Verläufe mit einer akuten Mesenterialischämie
möglich. Etwa 38 % dieser Aneurysmen rupturieren [2]. An anderen Lokalisationen werden
die Aneurysmen mit gastrointestinalen Blutungen und intraabdominellen Blutungen mit hämorrhagischem Schock symptomatisch [2]. NAA
sind in 75 % der Fälle asymptomatisch, bei 10 %
der Patienten besteht ein schwer einstellbarer
therapierefraktärer Hypertonus, bei 6 % bestehen Flankenschmerzen, bei 4 % eine Hämaturie
und bei 2 % abdominelle Schmerzen. Als Besonderheit können bei der Hälfte der Patienten
durch die Behandlung des NAA der arterielle
Hypertonus geheilt oder deutlich verbessert
werden. Der genaue pathophysiologische Zusammenhang ist noch unklar [16].
Diagnostik
Die Diagnose eines VAA wird meistens aufgrund
von bildgebenden Untersuchungen, welche aufgrund eines Follow-Ups nach onkologischen Erkrankungen, bei Verdacht auf akute abdominelle Erkrankungen, Tumorstaging und präoperativ
vor anderen Operationen durchgeführt werden,
gestellt [17]. In der farbkodierten Duplexsonografie zeigt sich eine runde, echofreie, perfundierte Raumforderung, die einen thrombotischen
Randsaum aufweisen kann. Als Goldstandard
kommt die CT-Angiografie mit 3D-Rekonstruktion zum Einsatz. Insbesondere zur Beurteilung
der Morphologie, Lokalisation, Seitenäste, Größe
und nachgeschalteten Blutversorgung ist eine
suffiziente Bildgebung unabdingbar (Abb. 1,
2) [18]. Mit der diagnostischen Angiografie lassen sich zudem abführende Gefäße, Kollateralen
chirurgische praxis 2017 Band 82 / 1
und spezielle Gefäßvarianten beurteilen und
damit eine subtile Behandlungsplanung durchführen [19].
Therapie
Eine Indikation zur Therapie besteht bei symptomatischen oder rVAA, einem Diameter von
über 2 – 2,5 cm, einer Wachstumsrate von über
0,5 cm/Jahr, bei Frauen mit Kinderwunsch,
Schwangeren oder Lebertransplantierten in der
elektiven Situation [20, 21]. VAA unter 2 cm
sollten halbjährlichen duplexsonografischen Verlaufskontrollen unterzogen werden [18]. VAPA
sollten im Gegensatz hierzu aufgrund des hohen
Rupturrisikos in jeder Größe behandelt werden,
da die Größe nicht als alleiniger Indikator für
eine Ruptur angesehen werden kann. Pitton et.
al. konnten beispielsweise zeigen, dass 76 % von
VAPA im Stadium der Ruptur behandelt wurden
und nur 3,1 % der VAA [17]. Auch in einer großen Serie von Shukla et al. waren 81,8 % der
rVAA Pseudoaneurysmen [5]. Für die Behandlung stehen endovaskuläre und offen chirurgische Techniken zur Verfügung. Ziel der Therapie
ist es, den Aneurysmasack aus dem Blutfluss
auszuschalten und hierbei möglichst die distale
Perfusion zu erhalten.
Endovaskuläre Therapie
In der endovaskulären Therapie stehen verschiedene Behandlungsmethoden je nach Morphologie und Lage des Aneurysmas zur Verfügung. Bei
der sog. »Sandwich-Technik« isoliert man das
Aneurysma aus dem Blutstrom, indem man eine
proximale und distale Embolisation durchführt.
Dies kann mit Coils (Abb. 3, 4) oder sog. Vascular Plugs erfolgen. Dies ist jedoch nur möglich,
wenn eine distale Perfusion nicht notwendig
ist, z. B. bei gut kollateralisierten Organen wie
der Milz. Um den distalen Blutfluss zu erhalten, können gecoverte Stentgrafts implantiert
werden, welche ballon- oder selbstexpandierbar
sein können. Bei sakkulären wahren Aneurysmen
mit schmalem Hals kann auch das Coil packing
durchgeführt werden, bei dem das Aneurysma
3
Abb. 1 | Diagnostik von VAA
A: CT-Angiografie eines Nierenarterienaneurysmas
rechts; B: Diagnostische Angiografie eines
Nierenarterienaneurysmas
rechts; C/D: CT-Angiografie
eines kombinierten Aneurysmas der
A. hepatica und des Truncus
coeliacus
Abb. 2 | CT-Angiografie
eines Pseudoaneurysmas der
A. hepatica
4
2017 Band 82 / 1 chirurgische praxis
Abb. 3 | Angiografie
eines Pseudoaneurysmas
der A. hepatica
Abb. 4 | Angiografie
nach Coiling des
Pseudoaneurysmas
der A. hepatica
mit vielen Coils ausgekleidet wird, um zu einer
kompletten Thrombosierung zu führen. Bei Pseudoaneurysmen sollte dies jedoch aufgrund der
Gefahr der weiteren Expansion durch die fehlende Gefäßwand unterlassen werden. Bei starker
Gewundenheit der Gefäße kann auch eine Verklebung mit Onyx oder n-butyl-Cyanoacrylkleber
chirurgische praxis 2017 Band 82 / 1
in Erwägung gezogen werden [22]. In großen
Serien konnte durch diese Methoden ein hoher
technischer Erfolg von 89 – 98 % erreicht werden
[21, 23]. Die endovaskuläre Therapie birgt jedoch auch Komplikationsmöglichkeiten. So kann
es zur distalen Thrombembolie, Migration des
Materials, Endorganischämie und im schlimms-
5
Abb. 5 | Chirurgische Therapie eines Nierenarterienaneurysmas A: Darstellung des Nierenarterienaneurysma in situ,
Anzügeln der V. renalis rechts; B: Rekonstruktion durch Veneninterponat; C: CT-Angiografie ein Jahr postoperativ mit
gutem Ergebnis nach Rekonstruktion
ten Fall zur Aneurysmaruptur kommen. Weitere
Komplikationen sind In-Stent-Verschlüsse. Nach
endovaskulärer Therapie wird ein lebenslanges
Follow-Up mit bildgebenden Verfahren benötigt.
Die Langzeitergebnisse sind noch unklar [6].
Offen chirurgische Therapie
Die offen chirurgische Versorgung von VAA ist
ein etabliertes Verfahren mit geringer Mortalität
bei Patienten mit wenigen Begleiterkrankungen.
Als Zugangsweg erfolgt eine mediane Laparotomie, über welche fast alle VAA explorierbar sind.
Zusätzlich kann bei zentralen Aneurysmen eine
viszerale Rotation durchgeführt werden. Aneurysmen des Truncus coeliacus, der A. lienalis und
der A. hepatica sind auch über eine quere Oberbauchlaparotomie zugänglich. Die chirurgischen
Methoden zur Ausschaltung der VAA bestehen in
der Aneurysmaresektion mit End-zu-End-Anastomosierung der zu- und abführenden Arterie bei
elongierten Gefäßen und kleinen Aneurysmen.
Bei größeren VAA kann eine spannungsfreie Rekonstruktion oft nur durch Bypass- oder Interponatanlage erreicht werden. Hierfür kann man
6
zum einen autologes Venenmaterial (z. B. Vena
saphena magna) oder Prothesen (z. B. Dacron®)
verwenden (Abb. 5). Die Ligatur proximal und
distal des Aneurysmas benötigt eine ausreichende Kollateralisation und kommt bei Aneurysmen
der A. lienalis, der A. gastroduodenalis und der
A. mesenterica inferior in Betracht. Insbesondere in Notfallsituationen stellt dies den Standard
dar. Auch kann eine Aneurysmorrhaphie erfolgen.
Als letztes Mittel kann eine Endorganresektion
durchgeführt werden (Nephrektomie oder Splenektomie). Es sollte jedoch immer der Organerhalt
angestrebt werden. Laparoskopisch besteht zudem
die Möglichkeit des Aneurysmaclippings [24]. Der
Vorteil der chirurgischen Therapie besteht darin,
auch Pathologien zu behandeln, die der endovaskulären Therapie nicht zugänglich sind, in einem
geringeren Follow-up und einer niedrigen Mortalität von 0,5 % in der elektiven Versorgung [1, 25].
Vergleich endovaskuläre und
offen chirurgische Therapie
Das Vorgehen in der Versorgung von VAA und
Nierenarterienaneurysmen ist abhängig von der
2017 Band 82 / 1 chirurgische praxis
Morphologie und Komorbiditäten des Patienten.
Die endovaskuläre Versorgung sollte je nach Morphologie des Aneurysmas aufgrund der niedrigen
periinterventionellen Morbidität und Mortalität,
sowie der hohen technischen Erfolgsrate bevorzugt werden. Sie ist insbesondere von Vorteil
bei Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen und kann in Lokalanästhesie erfolgen.
Bei durch Entzündungen hervorgerufenen VAPA
und abdominell voroperierten Patienten (hostile
Abdomen) birgt sie deutliche Vorteile aufgrund
des geringen Zugangstraumas [21].
Shukla et al. bevorzugt ein primär endovaskuläres Vorgehen mit einer primären Erfolgsrate von
über 98 % bei VAA. Die perioperative Mortalität
bei der elektiven Versorgung von VAA lag bei
der offenen und der endovaskulären Versorgung
bei jeweils 0 %. Bei rVAA bestand ein signifikanter Vorteil bezüglich der endovaskulären Versorgung mit einer 30-Tages-Mortalität von nur
7,4 % gegen 28,6 % bei der offenen Versorgung.
Bezüglich der Major- und Minorkomplikationen
bestand in der Elektivsituation kein signifikanter Unterschied. Im 3-Jahres-Follow-Up aller behandelten Patienten war ein signifikant besseres
Überleben der elektiv behandelten Patienten von
91,1 % gegen 63,1 % bei rVAA zu verzeichnen.
Der Vergleich zwischen der offenen und endovaskulären Versorgung in der Elektivsituation
zeigte keinen Unterschied. Bei rVAA zeigten die
Patienten nach zwei Jahren nach endovaskulärer
Versorgung ein signifikant besseres Überleben
von 69,4 % im Vergleich zu 46,4 % bei der offenen Versorgung [5]. Die größte Serie der endovaskulären Therapie von Fankhauser et al. mit
176 behandelten Patienten berichtet von einer
30-Tages-Mortalität und einer aneurysmabezogenen Mortalität von jeweils 6,2 % und 3,2 %,
wobei alle verstorbenen Patienten aus der Gruppe der rVAA waren [26].
In einer multizentrischen Registerstudie von
Klausner et al. konnte bei NAA ein deutlicher
Vorteil der endovaskulären Therapie bezüglich
der Krankenhausaufenthaltsdauer von zwei Tagen im Vergleich zu 8 Tagen bei Patienten nach
offener Operation gezeigt werden. Ein nicht signifikanter Unterschied besteht bei den Minor-
chirurgische praxis 2017 Band 82 / 1
komplikationen (endovaskulär 4 %, offen 19 %)
und den Majorkomplikationen (endovaskulär
2 %, offen 8 %) zugunsten der endovaskulären
Versorgung. Bemerkenswert ist die niedrige
Mortalität von nur 0,3 %. Auch wenn ein Vorteil
der endovaskulären Versorgung gezeigt werden
konnte, so wurden einige Aneurysmen aufgrund
morphologischer Kriterien (Einbezug wichtiger
Seitenäste in das Aneurysma) oder junge Patienten offen chirurgisch behandelt [16].
Fazit
Die Indikation zur Behandlung von VAA und NAA
ergibt sich aus der Größe und der Symptomatik.
Aufgrund des deutlich schlechteren Outcomes
bei rVAA sollte einer Ruptur zuvor gekommen
werden. Die endovaskuläre Therapie hat sich bei
der Therapie als Standard durchgesetzt, da sie
eine hohe technische Erfolgsrate aufweist, sowie
mit einer geringen Krankenhausaufenthaltsdauer für den Patienten einhergeht. In der Elektivsituation besteht jedoch zwischen Major- und
Minorkomplikationen kein Unterschied in beiden
Therapieformen, weshalb bei elektiven Patienten
und ungeeigneter Aneurysmamorphologie für die
endovaskuläre Ausschaltung, die offene Therapie
empfohlen werden kann. Im Stadium der Ruptur
zeigt sich ein Vorteil der endovaskulären Therapie bezüglich des Langzeitüberlebens. Jedoch
eignet sich diese Methode nur bei hämodynamisch stabilen Patienten.
Zusammenfassung
Viszeralarterienaneurysmen sind seltene Erkrankungen, welche meist asymptomatisch sind. Die
meisten Viszeralarterienaneurysmen werden erst
im Stadium der Ruptur mit Schocksymptomatik
und abdominellen Schmerzen symptomatisch.
Die Genese dieser Aneurysmen ist in den meisten
Fällen auf dem Boden einer Atheriosklerose. Im
Gegensatz zu diesen echten Aneurysmen unterscheidet man noch sog. Viszeralarterienpseudoaneurysmen, welche meistens iatrogen entstehen.
Ziel der Therapie ist, eine Ruptur zu verhindern.
Das Rupturrisiko unterscheidet sich hierbei zwi-
7
schen echten und Pseudoaneurysmen, sowie der
Lokalisation. Als Goldstandard der Diagnostik
und Therapieplanung dient die CT-Angiografie.
Eine Therapie kann entweder offen chirurgisch
oder interventionsangiografisch erfolgen. Ziel
ist es, möglichst das Aneurysma vollständig
auszuschalten und hierbei die distale Perfusion zu erhalten. Das gewählte Therapieverfahren
hängt vor allem von morphologischen Kriterien ab. Die Ergebnisse beider Therapieverfahren
sind hervorragend, wobei bezüglich des kürzeren
Krankenhausaufenthaltes die endovaskuläre Therapie überlegen ist.
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Summary: Visceral artery aneurysms are
rare conditions. The clinical presentation is
mostly asymptomatic. Abdominal pain and
hypotension are the first symptoms of ruptured
visceral artery aneurysms. The etiology of true
aneurysms is mostly caused by atherosclerosis,
whereas pseudoaneurysms develop iatrogenic
after surgical or endoscopic interventions. The
goal of the therapy is to prevent a rupture.
The risk of rupture distinguishes between true
and pseudoaneurysms and the location. The
primary diagnostics before therapy is the CTangiography. Surgical or endovascular therapies
are equivalent therapeutic methods. The aim
of the therapy is to exclude the aneurysm from
the blood flow without impairment of the distal
perfusion. The choice of therapeutic method
depends on morphological criteria. The results
of both methods are good, but the endovascular
therapy offers the advantage of shorter length
of hospital stay.
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Fetscherstraße 74
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