TELE COLUMBUS GRUPPE KUNDENANTRAG ROSENFELD/HAIGERLOCH BERATERBEZOGENE DATEN pepcom GmbH Herkunftsschlüssel Beraternummer nachfolgend „Gesellschaft“ genannt VERTRAGSSPEZIFISCHE DATEN Mandant Kundennummer Vertragsbeginn Objektnr. App.-Nr. Objekt KUNDENDATEN (*Pflichtangaben) Neukunde Änderung/Umzug Personalausweis/Reisepass geprüft 1 Anrede:* Wohnungs-Nummer: Titel: Etage: Name:* Gebäudeteil (z.B. Hinterhaus): Vorname:* Telefonnummer:* Straße/Nr./Postfach:* Mobilnummer: PLZ/Ort:* E-Mail:* Adresszusatz: Geb.-Datum:* KUNDENDATEN FALLS ABWEICHEND für Rechnung Vorname:* Titel: Straße/Nr./Postfach:* Name:* PLZ/Ort: mtl. 39,99 € 50 Mbit/s download, 10 Mbit/s upload TELEFON Telefon-Flatrate 3 ins dt. Festnetz TELEFONOPTIONEN Einzelverbindungsnachweis mtl. 0,00 € Ja Ja, um 3 Stellen gekürzt Nein Telefonbucheintrag Ja Nein Portierung der aktuellen Rufnummer Ja Nein Ich erkläre, sofern ich einen Einzelverbindungsnachweis wünsche, alle jetzigen und künftigen Mitnutzer des Anschlusses hierüber unverzüglich zu informieren. Die ausgefüllte Anlage „Portierungsauftrag“ ist unbedingt erforderlich! HARDWARE FRITZ!Box 4 für mtl. 4,99 € buchen mitte rechts für Lieferung Anrede:* INTERNET cablesurf VDSL 50 2 links Ich besitze bereits eine FRITZ!Box KUNDENPASSWORT Kontrollfrage Kontrollantwort EINMALENTGELT Einrichtungspreis Versandkosten (nur für Hardware-Versand) 49,99 € 9,99 € Kampagne Frühbucher-Rabatt 5: cablesurf VDSL 50: 1.–6. Monat 24,99 € mtl.; danach 39,99 € mtl. RECHNUNGSOPTIONEN Rechnung/Einzelverbindungsnachweis per Web-Abruf Rechnung/Einzelverbindungsnachweis per E-Mail Rechnung/Einzelverbindungsnachweis per Post mtl. 0,00 € mtl. 0,95 € mtl. 2,90 € EINVERSTÄNDNIS ZUR DATENVERARBEITUNG JA, ich möchte künftig über neue Angebote und Services der Gesellschaft per E-Mail, Post und/oder Telefon über die im Rahmen des Vertragsverhältnisses mit der Gesellschaft angegebene Adresse, E-Mailadresse und der mir mitgeteilten Rufnummer informiert werden. Daher willige ich ein, dass die Gesellschaft meine Bestandsdaten (Anrede, Name, Vorname, Adresse, Geburtsdatum, Informationen zu Vertragsabschluss, -änderung und Vertragsbeendigung und zu den von mir gewählten oder ähnlichen Produkten) jeweils für die Dauer meines Vertrages zur Kundenberatung, zur Werbung für eigene Angebote sowie zur Marktforschung erhebt, verarbeitet und nutzt, sofern ich dieser Nutzung nicht widersprochen habe. Hinweis: Sie können die Einwilligung jederzeit durch Mitteilung an uns widerrufen, z. B. per E-Mail unter [email protected] Passwort BONITÄTSPRÜFUNG HARDWAREAUSGABE Bitte senden Sie mir die bestellte Hardware zu Ich bestätige den Erhalt der oben bestellten Hardware Datum, Unterschrift Antragsteller Zum Zwecke der Bonitätsprüfung wird die Bürgel Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG, Postfach 500 166, 22701 Hamburg, der Gesellschaft die in ihrer Datenbank zum Kunden gespeicherten Adress- und Bonitätsdaten einschließlich solcher, die auf der Basis mathematisch-statistischer Verfahren ermittelt werden, zur Verfügung stellen, sofern die Gesellschaft ihr berechtigtes Interesse glaubhaft dargelegt hat. UNTERSCHRIFT BERATER/VERTRIEBSPARTNER WILLENSERKLÄRUNG Mit meiner Unterschrift bestelle ich verbindlich gemäß den umseitig genannten Angaben. Mit der Bestellung erkenne ich die Allgemeinen und Besonderen Geschäftsbedingungen, die Widerrufsbelehrung, die zum Zeitpunkt der Bestellung gültige Preisliste/Leistungsbeschreibung an. Datum, Unterschrift Antragsteller Datum, Unterschrift Antragsteller Für alle Produkte gilt: Voraussetzung ist Anschluss an das Kabelnetz von der Gesellschaft in Rosenfeld-Haigerloch sowie die technische Verfügbarkeit. Alle Preise inkl. 19 % MwSt. Die Produkte werden ausschließlich für den privaten Gebrauch angeboten. 1 Nur notwendig bei Bestellung von Kombipaketen oder Telefon. 2 Mindestvertragslaufzeit: 24 Monate; Kündigungsfrist: 6 Wochen zum Ende der Vertragslaufzeit; Verlängerungslaufzeit: 12 Monate; Telefon-Flatrate für die Dauer des Vertrages inkl. 3 Telefon-Flatrate: Ausgenommen Anrufe ins Ausland, zu Sonderrufnummern und in Mobilfunknetze. Kein Call by Call und Pre-Selection möglich. 4 FRITZ!Box: 4,99 € mtl.; Mindestvertragslaufzeit: 12 Monate; Kündigungsfrist: 6 Wochen zum Ende der Vertragslaufzeit; Verlängerungslaufzeit: 12 Monate. Einmaliger Einrichtungspreis: 0,00 €; Versandkostenpauschale: 9,99 €. Voraussetzung für die Nutzung: aktiver Internet-Vertrag von der Gesellschaft sowie die technische Verfügbarkeit. 5 Rabatt wird ausschließlich bei Vertragsschluss vor Netzaktivierung (vorr. Februar 2017) gewährt. pepcom GmbH Sitz der Gesellschaft Medienallee 24 | 85774 Unterföhring | Amtsgericht/Registergericht | München | HRB 188229 MAC-Adresse WLAN-Modem / FRITZ!Box MAC-Adresse MTA WLAN-Modem / FRITZ!Box Widerrufsbelehrung (Dienstleistung) WIDERRUFSRECHT Sie haben das Recht, binnen 14 (vierzehn) Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 (vierzehn) Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns pepcom GmbH Medienallee 24 85774 Unterföhring Telefon: 0800 – 2200 333 (08.00 – 17.00 Uhr) | Fax: 0180 – 2020 810-030 Online-Kontaktformular: https://www.cablesurf.de/widerrufsbelehrung mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. FOLGEN DES WIDERRUFS Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen 14 (vierzehn) Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen 14 (vierzehn) Tagen ab dem Tag, an dem Sie uns über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an: pepcom GmbH Medienallee 24 85774 Unterföhring zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren vor Ablauf der Frist von 14 (vierzehn) Tagen absenden. Wir tragen die Kosten der Rücksendung der Waren. Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn diese Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaft und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit Ihnen zurückzuführen ist. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. BITTE BEACHTEN SIE: Ein Recht zum Widerruf steht Ihnen nur bei außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Verträgen oder bei Fernabsatzverträgen zu. MUSTER-WIDERRUFSFORMULAR Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie dieses zurück an: pepcom GmbH Medienallee 24 85774 Unterföhring Fax: 0180 – 2020 810-030 Hiermit widerrufe(n) ich/wir(*) den von mir/uns(*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung folgender Dienstleistung. Hiermit widerrufe(n) ich/wir(*) den von mir/uns(*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung folgender Dienstleistung. Vertragsnummer/Angaben der Dienstleistung Herr Bestellt am(*)/Erhalten am(*) Frau Vor- /Nachname Straße/Nr./Postfach PLZ/Ort Telefonnummer Unterschrift * unzutreffendes streichen
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