Anmeldeformular

IDC
48 th
8. Kolloquium Medizinische Instrumente
International
Detergency
Conference
06. April 2017, Hilton Kongresszentrum, Düsseldorf
im Rahmen der 48th International Detergency Conference
Bitte senden Sie dieses Anmeldeformular an:
wfk - Cleaning Technology Institute, Campus Fichtenhain 11, 47807 Krefeld
FAX: 02151 8210-199 oder MAIL: [email protected]
Bitte senden Sie pro Person je ein Formular und füllen es leserlich in Druckbuchstaben aus.
Name
/
m/w
Vorname
Firma
Titel
Land
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Anmeldung bis
28. Feb. 2017
Anmeldung ab
1. März 2017
 Kolloquium Medizinische Instrumente am 06. April (inkl. Tagungsband)
€ 275,00
€ 325,00
 Student/in (mit gültiger Immatrikulationsbescheinigung)
€ 80,00
€ 85,00
 Tagungsband
€ 25,00
€ 30,00
kostenfrei
kostenfrei
Teilnahmegebühren:
 Referent/in
Die Eintrittskarten beinhalten Pausengetränke, Mittagessen sowie die Simultanübersetzung.
Bei Stornierung bis zum 28. Februar 2017 berechnen wir eine Bearbeitungsgebühr von € 75,00. Bitte haben Sie Verständnis
dafür, dass wir für später eingehende Stornierungen oder Nichterscheinen den vollen Betrag berechnen müssen. Ein Ersatzteilnehmer kann benannt werden.
Mitglieder des wfk-Institutes und der FRT erhalten 10 % Ermäßigung auf die angegebenen Eintrittspreise
(ausgenommen hiervon ist der Tagungsband).
Ich bin Mitglied bei:
 FRT
Datum
Bitte schicken Sie eine Rechnung an
 wfk
Unterschrift
 oben stehende Adresse
 folgende Adresse:
Name, Vorname oder Abteilung: ................................................................................................................................................................................
Firma: .........................................................................................................................................................................................................................
Straße: ........................................................................................................................................................................................................................
PLZ, Ort, Land: ...........................................................................................................................................................................................................
Ich möchte per Kreditkarte zahlen:
 American Express
 MasterCard
 VISA
Kartennummer: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ CVC: ....................
Karteninhaber (wie auf der Karte angegeben): ......................................................................................................
Gültig bis (min. 05/2017): ___ ___ / ___ ___ ___ ___ Unterschrift:...................................................................
Die CVC-Prüfnummer befindet sich bei MasterCard und
VISA im Unterschriftenfeld auf
der Rückseite (dreistellig), bei
AMEX auf der Vorderseite
rechts über der Kreditkartennummer (vierstellig).

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