Abtretungserklärung Bonus Malusstufe

Radetzkystrasse 26/6, 1030 Wien / FN: 322440 b
Tel.: 0664/ 152 77 95 E-Mail: [email protected]
ABTRETUNGSERKLÄRUNG
einer BONUS / MALUS-STUFE
An die
___________________ - Versicherung
Antragsteller = Versicherungsnehmer:
Name:...........................................................................................................................
Adresse:.......................................................................................................................
Ich ersuche um Anrechnung der Bonus / Malus-Stufe aus der Vorversicherung
bei der __________________________Versicherung mit der
Polizzennummer:__________________ letztes Kennzeichen:_______________
Vertrag beendet per:_______________ Bonus/Malusstufe:________________
(event. Kopie der Stornopolizze beilegen)
offene Haftpflicht-Schadensfälle:______________________________________
Die Übertragung der Bonus/ Malusstufe erfolgt von:
Name:...........................................................................................................................
Adresse:.......................................................................................................................
ist:
o naher Angehöriger o Dienstgeber
o Leasinggeber
Ich (wir) bin (sind) ausdrücklich damit einverstanden
- dass die Bonus/Malus Stufe auf den Antragsteller
übertragen wird
- dass die Angaben bei dem Vorversicherer überprüft
werden können
- dass der Vorversicherer sämtliche erforderliche Auskünfte
geben darf
Unterschrift des Abtreters:__________________________________
Wien, ___________________ _______________________________
Antragsteller/ Versicherungsnehmer

Download Report