................................................ Stempel bzw. Bezeichnung des Trägers Datum: An das Bezirksamt Hamburg-Mitte Fachamt Sozialraummanagement - SR 225Klosterwall 4, Block B 20095 Hamburg Betr.: Geschäftsstelle, Vorstand, Vertretungsberechtigte des Zuwendungsempfängers 1. Geschäftsstelle oder Postanschrift Anschrift Telefon/Fax 2. Vorstand und sonstige Vertretungsberechtigte (z.B. Geschäftsführer) gegenüber der Behörde Vor- und Zuname, Anschrift und Telefon (privat ggf. dienstlich) Funktion der Vertretungsberechtigung Unterschriftsprobe ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ........................................................................ Unterschrift (gemäß § 26 BGB)
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