Anmeldeformular - der Hildegardisschule Bingen

Holzhauserstr. 16 - D- 55411 Bingen 06721/91700
Anmeldung
Taizéfahrt der Hildegardisschule
14.06. – 18.06.2017
Wichtig:
Anmeldeschluss: 28.Februar 2017
2016
Die Schülerin muss zum Zeitpunkt des Fahrtantrittes am 14.06.2017 15 Jahre alt sein!!!!!!
Bitte in Druckschrift ausfüllen:
Name: _____________________________________________
Klasse: _____________
Geburtsdatum: ________________________ Alter zum Zeitpunkt des Fahrtantrittes: _____________
Anschrift: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
E-Mail der Eltern: _____________________________________________________________________
E-Mail der Schülerin : __________________________________________________________________
Telefon/ Festnetz der Eltern: ____________________________________________________________
Handy/ Dienstnummer (für Notfälle): ______________________________________________________
Handy der Schülerin (für Notfälle in Taizé): __________________________________________________
Krankenkasse: _________________________________________________________________________
(1) Die Kosten für Busfahrt, Unterkunft und Vollverpflegung betragen 110€.
(2) Die Anmeldung ist verbindlich. Ein Rücktritt muss schriftlich erfolgen. Dabei müssen mindestens die
Kosten für die Busfahrt gezahlt werden(ca. 70€), außer es wird eine Ersatzteilnehmerin gefunden.
(3) Ich überweise die 110€ bis zum 10.April 2017 (Beginn Osterferien) auf das Konto :
Gitta Schwank IBAN: DE69 5519 0000 0617 7740 21, BIC: MVBMDE55 , MVB,
Stichwort Taizé 2017, Name der Schülerin
(4) Die Teilnehmerinnen sind an die Weisungen der Aufsicht führenden Begleitpersonen sowie an die
Regeln in Taizé unbedingt gebunden. (s. Einverständniserklärung; bitte mit abgeben!!)
Es besteht absolutes Alkohol- und Drogenverbot und Rauchverbot (unter 18 Jährige)!!!!
Bei grobem Fehlverhalten müssen die betroffenen Teilnehmerinnen unverzüglich von den Eltern in
Taizé abgeholt werden oder auf eigene Verantwortung und Kostenübernahme der Heimtransport
organisiert werden.
(5) Besondere Hinweise z. B. Allergien, Medikamentenunverträglichkeiten, vorliegende Krankheiten wie
Asthma, Diabetes o.ä. bitte auf der Rückseite vermerken.
Ich habe den Inhalt des Schreibens und die Informationen (s. Beiblatt) zur Kenntnis
genommen und bin mit allem einverstanden.
Hiermit melde ich mich/ meine Tochter verbindlich zu der Taizé-Fahrt der
Hildegardisschule an.
Ort
Unterschrift der Schülerin
Datum
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
Einverständniserklärung zur Teilnahme an den Jugendtreffen in Taizé
Unterzeichner:
(Name)_________________________
(als)
(Vorname)
_______________________________
Vater/Mutter/Vormund
Erziehungsberechtigt für: (im Nachfolgend "Minderjährig" genannt)
(Name) _________________________
(Geburtsdatum und Ort)
(Vorname)_______________________________
____ / ____ / __________
_______________________________
Ich gebe mein Einverständnis zur Teilnahme der genannten Minderjährigen an den Jugendtreffen in Taizé
(Saône-et-Loire, Frankreich) unter Aufsicht von:
(Name) Schwank, Gitta
(Handy)
(Im Nieder-Olmer Pfad 49 55270 Klein-Winternheim)
0176 32959240
(E-Mail) [email protected]
(Name) Keinath, Bettina (Berlinstr. 86 55411 Bingen)
(Handy) 0157 51363805
(E-Mail) ([email protected])
Mein Einverständnis gilt für die Reise der Minderjährigen im Zeitraum vom:
14 / 06 / 2017
bis zum
18 / 06 / 2017
Ich bevollmächtige Frau Schwank und Frau Keinath
für die oben genannte Minderjährige eventuell notwendige medizinische Entscheidungen zu treffen
(medizinische Versorgung, Krankenhausaufenthalt, Operation, Anästhesie, usw.) .
Ich bin mit dem Programm der Jugendtreffen in Taizé und den Unterkunftsbedingungen vertraut.
Ich übernehme die volle Verantwortung für Verlust oder Schaden, den die oben genannte Minderjährige im
Zusammenhang mit ihrer Teilnahme an den Jugendtreffen verursachen könnte (NB: der Abschluss einer
Haftpflichtversicherung ist empfohlen).
Ort _____________________________
Datum ____
/ ____ / 20____
______________________________________________________________________________
(Unterschrift des Erziehungsberechtigten)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Platz für Bemerkungen (Allergien oder andere wichtige Besonderheiten)

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