Seite 1 von 2 Gemeinde Wustermark Hoppenrader Allee 1 14641 Wustermark Aufnahmegesuch in die Freiwillige Feuerwehr Hiermit ersuche ich um Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr Name, Ort : Name Vorname Geburtsdatum Anschrift Geburtsort Familienstand: Kinder: Telefon privat ledig verheiratet seit Telefon dienstlich getrennt lebend verwitwet geschieden Vorname Name Geburtsdatum 1. 2. 3. 4. Beruf: Tätigkeit: Arbeitgeber (Name, Anschrift): Krankenkasse: Führerschein-Klasse Fahrzeugbesitzer(in): Pkw Krad Lkw Fahrrad Traktor Besondere Kenntnisse: Auszeichnungen (Datum, Art): Ich war bereits vom (Datum) bis (Datum) Mitglied der Freiwilligen Feuerwehr: Name Ort letzter Dienstgrad: Kreis letzte Dienststellung: Absolvierte Lehrgänge: (Datum, Schule, Art des Lehrganges) Ich erkläre, dass ich von Krankheiten, welche die Dienstfähigkeit beeinträchtigen, insbesondere von Lungen- und Herzleiden, Augen- und Ohrenkrankheiten und sonstigen offensichtlichen Gebrechen frei bin. Ort Datum bei Minderjährigen Unterschrift der gesetzl. Vertreter 370Z.119 - 0706 - Alle Rechte vorbehalten! Carl Link – Eine Marke von Wolters Kluwer Deutschland Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Seite 2 von 2 Datum 1. Gemäß der Entscheidung des Kommandanten vom: wird der Bewerber/die Bewerberin mit Wirkung zum/vom Datum als Feuerwehr-Anwärter/in in die Freiwillige Feuerwehr Name, Ort aufgenommen. nicht aufgenommen Datum 2. Verpflichtung: Der Bewerber/die Bewerberin wurde am als Feuerwehr-Anwärter/in in die Freiwillige Feuerwehr Name, Ort aufgenommen und durch den Kommandanten Name, Vorname auf eine Probezeit von einem Jahr feierlich verpflichtet. Die Satzung der Freiwilligen Feuerwehr und die Unfallverhütungsvorschriften wurden ihm/ihr (14 Tage zur Einsicht) ausgehändigt. Datum 3. Entscheidung des Kommandanten vom: Nach erfolgter Ausbildung und einwandfreier Dienstleistung wird der Feuerwehr-Anwärter/die Feuerwehr-Anwärterin Name, Vorname Datum mit Wirkung vom endgültig als Feuerwehrmann/als Feuerwehrfrau aufgenommen. 4. Erklärung: „lch verspreche meine freiwillig übernommenen Pflichten pünktlich und gewissenhaft zu erfüllen und gute Kameradschaft zu halten.“ Ort Datum Unterschrift des Feuerwehrmannes/der Feuerwehrfrau Vorstehende Erklärung hat der Feuerwehrmann/die Feuerwehrfrau Name, Vorname vor der Mitgliederversammlung der Freiwilligen Feuerwehr Name, Ort Datum am 5. in feierlicher Form mündlich abgegeben und hier durch Unterschrift bestätigt. Mitgliederverz. ergänzt unter Nr. Gemeinde gemeldet am Mitgliederkartei: Karteikarte ausgefüllt am Kreisfeuerwehrverband gemeldet am Dienstausweis Nr. ausgehändigt am Zusatzversicherung gemeldet am Mitgliedsbuch Nr. ausgehändigt am Sterbekasse gemeldet am 370Z.119 - 0706 - Alle Rechte vorbehalten! Carl Link – Eine Marke von Wolters Kluwer Deutschland
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