Aufnahmegesuch in die Freiwillige Feuerwehr

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Gemeinde Wustermark
Hoppenrader Allee 1
14641 Wustermark
Aufnahmegesuch in die
Freiwillige Feuerwehr
Hiermit ersuche ich um Aufnahme
in die Freiwillige Feuerwehr
Name, Ort
:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Geburtsort
Familienstand:
Kinder:
Telefon privat
ledig
verheiratet seit
Telefon dienstlich
getrennt lebend
verwitwet
geschieden
Vorname
Name
Geburtsdatum
1.
2.
3.
4.
Beruf:
Tätigkeit:
Arbeitgeber (Name, Anschrift):
Krankenkasse:
Führerschein-Klasse
Fahrzeugbesitzer(in):
Pkw
Krad
Lkw
Fahrrad
Traktor
Besondere Kenntnisse:
Auszeichnungen (Datum, Art):
Ich war bereits
vom (Datum)
bis (Datum)
Mitglied der Freiwilligen Feuerwehr:
Name
Ort
letzter Dienstgrad:
Kreis
letzte Dienststellung:
Absolvierte Lehrgänge:
(Datum, Schule, Art des Lehrganges)
Ich erkläre, dass ich von Krankheiten, welche die Dienstfähigkeit beeinträchtigen, insbesondere von Lungen- und Herzleiden, Augen- und Ohrenkrankheiten und sonstigen offensichtlichen Gebrechen frei bin.
Ort
Datum
bei Minderjährigen
Unterschrift der gesetzl. Vertreter
370Z.119 - 0706 - Alle Rechte vorbehalten!
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Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin
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Datum
1. Gemäß der Entscheidung
des Kommandanten vom:
wird der Bewerber/die
Bewerberin mit Wirkung zum/vom
Datum
als Feuerwehr-Anwärter/in in die Freiwillige Feuerwehr
Name, Ort
aufgenommen.
nicht aufgenommen
Datum
2. Verpflichtung:
Der Bewerber/die Bewerberin wurde am
als Feuerwehr-Anwärter/in in die Freiwillige Feuerwehr
Name, Ort
aufgenommen und durch den Kommandanten
Name, Vorname
auf eine Probezeit von einem Jahr feierlich verpflichtet.
Die Satzung der Freiwilligen Feuerwehr und die Unfallverhütungsvorschriften wurden ihm/ihr (14 Tage zur Einsicht) ausgehändigt.
Datum
3. Entscheidung des Kommandanten vom:
Nach erfolgter Ausbildung und einwandfreier Dienstleistung wird der Feuerwehr-Anwärter/die Feuerwehr-Anwärterin
Name, Vorname
Datum
mit Wirkung vom
endgültig als Feuerwehrmann/als Feuerwehrfrau aufgenommen.
4. Erklärung:
„lch verspreche meine freiwillig übernommenen Pflichten pünktlich und gewissenhaft zu erfüllen und gute Kameradschaft zu halten.“
Ort
Datum
Unterschrift des Feuerwehrmannes/der Feuerwehrfrau
Vorstehende Erklärung hat der Feuerwehrmann/die Feuerwehrfrau
Name, Vorname
vor der Mitgliederversammlung der Freiwilligen Feuerwehr
Name, Ort
Datum
am
5.
in feierlicher Form mündlich abgegeben
und hier durch Unterschrift bestätigt.
Mitgliederverz. ergänzt unter Nr.
Gemeinde
gemeldet am
Mitgliederkartei: Karteikarte ausgefüllt am
Kreisfeuerwehrverband
gemeldet am
Dienstausweis Nr.
ausgehändigt am Zusatzversicherung
gemeldet am
Mitgliedsbuch Nr.
ausgehändigt am Sterbekasse
gemeldet am
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