Corporate Advantage Schaden-Inkasso-Formular Euler Hermes Deutschland Niederlassung der Euler Hermes SA Euler Hermes Collections GmbH Mit diesem Formular machen Sie Ihren Anspruch auf Entschädigungsleistung geltend und erteilen einen Auftrag zum Forderungseinzug an den Inkassodienstleister, wenn eine Forderung überfällig ist. Bitte füllen Sie dieses Formular aus und übersenden es an Euler Hermes Deutschland Niederlassung der Euler Hermes SA, Division Claims für die benannte Versicherung/von uns gewährte Versicherungssummen für die unbenannte Versicherung/Versicherungssummen im Rahmen der Selbstprüfung 1. Angaben zum Versicherungsnehmer Versicherungsvertrags-Nr. Firmenname Name der Kontaktperson Telefon 2. Fax Email Handelsregister-Nr. Ihr Geschäftszeichen bezüglich des Schuldners Angaben zum Schuldner Euler Hermes ID Name des Schuldners Anschrift des Schuldners Name der Kontaktperson beim Schuldner Email Telefonnummer 3. Grund der Schadenanzeige und des Inkassoauftrages Herbeiführung des Nichtzahlungstatbestandes Eintritt des drohenden Zahlungsausfalles Ihres Kunden am Eintritt der Insolvenz Zeitpunkt der Insolvenz Ist Ihre Forderung bereits beim (vorläufigen) Insolvenzverwalter angemeldet? Ja Name und Anschrift des Insolvenzverwalters Nein Andere Gründe Euler Hermes Deutschland Niederlassung der Euler Hermes SA 22746 Hamburg Hausanschrift: Friedensallee 254, 22763 Hamburg 60151015 1015 i03036015 Tel. +49 (0) 40/88 34-0 Fax +49 (0) 40/88 34-77 44 [email protected] www.eulerhermes.de Commerzbank AG, Hamburg IBAN: DE46200800000915760800 BIC: DRESDEFF200 UCI: DE85ZZZ00001433069 Hauptbevollmächtigter: Ronald van het Hof Sitz der Niederlassung: Hamburg Registergericht: Hamburg HRB 133354 USt-ID-Nr. DE 815 517 982 VersSt.-Nr. 9116/806/02516 Hauptsitz: Euler Hermes SA, 56 avenue des Arts, 1000 Brüssel, Belgien Rechtsform: Société anonyme (Aktiengesellschaft nach belgischem Recht), Registre des Personnes Morales (Brüssel): Registernummer 0403.248.596 Belgische Versicherungsgesellschaft von der belgischen National Bank unter Nr. 418 zugelassen 4. Gesamtbetrag der unbezahlten Forderung Nettobetrag Bruttobetrag Währung Umsatzsteuersatz Noch nicht fälliger Betrag (falls zutreffend) Verzugszinsen gesetzlich % festgelegter Betrag % ab Ausstellungs- und Fälligkeitsdatum der ältesten unbezahlten Rechnung Ausstellungs- und Fälligkeitsdatum der letzten Rechnung Wurde in ein anderes Land geliefert als das Land in dem der Schuldner seinen Sitz hat? Ja In welches Land? Nein Sind entstandene Mahnkosten beim Schuldner beizutreiben? Ja Welcher Art? Nein Welcher Betrag? 5. Forderung Haben Sie für diesen Kunden bereits eine Schadenmeldung abgegeben? Ja Schadennummer Nein Ist Ihre Forderung ganz oder teilweise bestritten? Ja (Erläuterungen siehe Anlage) Nein Ist Ihre Forderung energiesteuerpflichtig? Ja Nein Haben Sie einen Eigentumsvorbehalt vereinbart? Ja (Erläuterungen siehe Anlage) Nein Haben Sie weitere Sicherheiten vereinbart? Ja (Erläuterungen siehe Anlage) 6. Nein Beizufügende Unterlagen Forderungsaufstellung Rechnungen und Gutschriften in Kopie Kopie der Anmeldung der Forderung beim (vorläufigen) Insolvenzverwalter Allgemeine Geschäftsbedingungen i0303 6015 1015 6015 1015 [2] Kundenkonto Bestell- und Lieferschein Korrespondenz Zusätzliche Information 7. Inkassovollmacht Wir beauftragen und bevollmächtigen die Euler Hermes Collections GmbH (EHC), die Forderung für uns einzuziehen und gegebenenfalls einen Rechtsanwalt in unserem Namen mit der Durchführung des gerichtlichen Mahnverfahrens zu beauftragen. Der Rechtsanwalt kann ermächtigt werden, die Korrespondenz sowie die Abrechnung seiner Gebühren und der eingehenden Zahlungen für die EHC vorzunehmen. Die Vollmacht ermächtigt auch zu Zwangsvollstreckungsmaßnahmen, Vergleichs- und Insolvenzverfahren sowie zur Entgegennahme von Geldern. Es wird keine Inkassovollmacht erteilt, weil 8. Datum, Firmenstempel und Unterschrift Ort, Datum 60151015 1015 i03036015 Unterschrift/Firmenstempel [3] Bitte Original senden an: Euler Hermes Deutschland Niedrlassung der Euler Hermes SA Division Claims 22746 Hamburg 036015 60151015 1015 i03 [4]
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