und Medizinalverwaltung Hauptstraße 92 58332 Schwelm Antrag

Ennepe-Ruhr-Kreis
Fachbereich Soziales und Gesundheit
Gesundheits- und Medizinalverwaltung
Hauptstraße 92
58332 Schwelm
Antrag auf Ausstellung einer Ersatzurkunde
Hiermit beantrage ich die Ausstellung einer Ersatz-Erlaubnisurkunde für meinen Beruf als
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Strasse
Postleitzahl
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Wohnort
E-Mail-Adresse
Die Originalurkunde ist aus folgenden Grund nicht mehr vorhanden:
Die für den Antrag notwendigen Unterlagen habe ich als Anlage beigefügt:
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Amtlich beglaubigte Zeugniskopie
Ausweiskopie
Ärztliches Attest
Ggf. Nachweis der Sprachkenntnis
Ggf. Gleichwertigkeitsfeststellung
Das amtliche Führungszeugnis wurde beantragt.
Ich versichere, dass die Erlaubnisurkunde zur Führung der Berufsbezeichnung
nicht von einer anderen Behörde zurückgenommen oder widerrufen wurde, bzw. ein
entsprechendes Verfahren eingeleitet wurde.
Ort, Datum
Unterschrift

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