八幡市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る様式等一覧
１
第１号訪問事業
申請様式
◎指定申請書
【第２号様式】 ①
○事業所の指定に係る記載事項
②
【付表１】 ③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
２
添
付 書 類
申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
申請法人等の概要
【参考様式１４】
管理者の経歴
【参考様式２】
従業者一覧
【参考様式１５】
資格者証・研修修了証の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
【参考様式１】
事業所の平面図
【参考様式３】
設備・備品等に係る一覧表
【参考様式５】
運営規程
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式７】
収支予算書兼償還計画書（１）（２）
【参考様式１７】
当該申請に係る資産の状況（決算書又は銀行残高証明書）
既指定事業所の状況
【参考様式１ 8】
介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に関する事項
法第１１５条の４５の５第２項に係る誓約書
【参考様式９-４】
第１号通所事業
申請様式
◎指定申請書
【第２号様式】 ①
○事業所の指定に係る記載事項
②
【付表２】 ③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
⑯
⑰
添
付
書
類
申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
申請法人等の概要
【参考様式１４】
管理者の経歴
【参考様式２】
従業者一覧
【参考様式１５】
資格者証・研修修了証の写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
【参考様式１】
事業所の平面図
【参考様式３】
設備・備品等に係る一覧表
【参考様式５】
建築済確認証の写し（未完成の場合は完成後提出のこと）
運営規程
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 【参考様式７】
サービス提供実施単位一覧表
【参考様式１６】
収支予算書兼償還計画書（１）（２）
【参考様式１７】
当該申請に係る資産の状況（決算書又は銀行残高証明書）
既指定事業所の状況
【参考様式１ 8】
介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に関する事項
法第１１５条の４５の５第２項に係る誓約書
【参考様式９-４】