記入例
委
私は、
（住 所）
（氏
名）
任
状
川越市元町９丁目１０番地１１
川越
太郎
を代理人と定め、下記の事項を委任します。
［委任事項］
固定資産評価証明の申請・受領に係る権限
物件所在
土地：川越市元町１丁目３番地１
家屋：川越市元町１丁目３番地１（家屋番号３番１）
平成 ２９ 年 １
委任者 （住
（氏
月 ２７ 日
所） 川越市元町１丁目３番地１
名）
小江戸
花子
花子
㊞