支払金口座振替依頼書(個人用) 小 平 市 長 殿 小平市からの支払金については、下記に指定する口座に振込を依頼します。 平成 年 月 新規登録 変更 ←いずれかに○をお付けください 〒 住 日 - 所 依 印(請求書を提出する場合 は請求書と同一の印) カ ナ 頼 氏 名 漢 字 人 電話番号 - - 記 金融機関名 本・支店名 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 金融機関 振 預金種目 1.普通 2.当座 本 店 支 店 出張所 4.貯蓄 込 口座番号 先 ←右づめでご記入ください カ ナ 口座名義 漢 字 ※記載内容を訂正する場合は、依頼人欄に押印した印で訂正印を押してく ださい。 (修正液・修正テープ不可) ※登録済みの情報を一部変更する場合も変更箇所のみでなく、すべてご記 入ください。 ※賃金・報酬等給与はご本人名義の口座をご指定ください。 ※ この書類は、依頼のあった担当課へご提出ください。 主管課収受印(小平市使用欄)
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