支払金口座振替依頼書（個人用）
小 平 市 長 殿
小平市からの支払金については、下記に指定する口座に振込を依頼します。
平成
年
月
新規登録 変更
←いずれかに○をお付けください
〒
住
日
－
所
依
印（請求書を提出する場合
は請求書と同一の印）
カ
ナ
頼
氏
名
漢
字
人
電話番号
－
－
記
金融機関名
本・支店名
銀
行
信用金庫
信用組合
農
協
金融機関
振
預金種目
１．普通
２．当座
本 店
支 店
出張所
４．貯蓄
込
口座番号
先
←右づめでご記入ください
カ
ナ
口座名義
漢
字
※記載内容を訂正する場合は、依頼人欄に押印した印で訂正印を押してく
ださい。
（修正液・修正テープ不可）
※登録済みの情報を一部変更する場合も変更箇所のみでなく､すべてご記
入ください。
※賃金・報酬等給与はご本人名義の口座をご指定ください。
※ この書類は、依頼のあった担当課へご提出ください。
主管課収受印（小平市使用欄）