生活安全課
委　任　状
平成　年　月　日
※記入上の注意※
この委任状は、必ず委任者が全て自書してください。
代理人が記入する箇所はありません。
委任状に不備がある場合、交付できない場合があります。
■代理人 （この欄も委任者が記入してください）
住　所
氏　名
私は、上記「代理人」に住居表示の変更証明書の請求及び受領を委任します。
■委任者
住　所
氏　名
印
記入例
委　任　状
※全ての欄
ての欄を「委任者」
委任者」に自書してもらいます
自書してもらいます。
してもらいます。
委任状記入日を
委任状記入日を記入
平成　年　月　日
※記入上の注意※
この委任状は、必ず委任者が全て自書してください。
代理人が記入する箇所はありません。
委任状に不備がある場合、交付できない場合があります。
■代理人 （この欄も委任者が記入してください）
住　所
山口市中園町７番７号
氏　名
山中　園子
私は、上記「代理人」に住居表示の変更証明書の請求及び受領を委任します。
■委任者
住　所
氏　名
山口市大内矢田北○丁目○番○号
山口　花子
印