別表 1 一般廃棄物情報シート 提供年月日 排出事業者 (担当部課名) 平成 年 名 称 住 所 月 日 提供 担 当 部課名 TEL 担当者名 FAX 名 称 排出事業場 所在地 名 排出事業場 称 所在地 ◆一般廃棄物の名称・種類・荷姿等 1 廃棄物の名称 廃棄物の種類 2 一般廃棄物 □ □ □ □ 燃えがら 廃アルカリ 繊維くず 金属くず □ □ □ □ 汚泥 廃プラスチック類 動植物性残さ ガラス・コンクリート・陶磁器くず □ □ □ □ 廃油 紙くず 動物系固形不要物 鉱さい □ □ □ □ 廃酸 木くず ゴムくず がれき類 □容器 3 荷姿等 □ スポット (別紙明細のとおり □ 継 続 ( )kg・t・㍑・m3・本・缶・袋・個・車・式 )kg・t・㍑・m3・本・缶・袋・個・車・式 【 /年・月・週・日】
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