別表 １
一般廃棄物情報シート
提供年月日
排出事業者
（担当部課名）
平成
年
名
称
住
所
月
日 提供
担 当
部課名
TEL
担当者名
FAX
名
称
排出事業場
所在地
名
排出事業場
称
所在地
◆一般廃棄物の名称・種類・荷姿等
1
廃棄物の名称
廃棄物の種類
2
一般廃棄物
□
□
□
□
燃えがら
廃アルカリ
繊維くず
金属くず
□
□
□
□
汚泥
廃ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ類
動植物性残さ
ｶﾞﾗｽ･ｺﾝｸﾘｰﾄ･陶磁器くず
□
□
□
□
廃油
紙くず
動物系固形不要物
鉱さい
□
□
□
□
廃酸
木くず
ゴムくず
がれき類
□容器
3
荷姿等
□ スポット
(別紙明細のとおり
□ 継 続
(
)kg・t・㍑・ｍ３・本・缶・袋・個・車・式
)kg・t・㍑・ｍ３・本・缶・袋・個・車・式 【 ／年・月・週・日】