第１号様式（第５条関係） 茅ヶ崎市まなびの市民講師登録申込書 新規の方 （あて先） 茅ヶ崎市長 次のとおり、登録を申込みます。 また、生涯学習ガイドブックおよび市ホームページ等へ、情報を提供し、使用することに同意します。 年 月 日 氏名（自署） 下記項目を記入し、提出してください。 フリガナ(30字以内) 氏名 / 団体名・代 表者名 ≪公開≫(30字以内) 生年月日 (設立年月日） 公開 非公開 公開 非公開 公開 非公開 公開 非公開 メールアドレス 公開 非公開 ＦＡＸ番号 公開 非公開 西暦 年 住 所 月 日 （公開の場合は、生年のみ掲載となります。） － ※依頼者からの連 絡先として、いず れか１つは必ず公 開してください。 電話番号 その他連絡先 （携帯電話など） ホームページ ≪公開≫ http:// 所属団体 ≪非公開≫ 経験 ≪非公開≫ 活動歴 ≪非公開≫ 資格免許等 ≪非公開≫ Webサイト掲載写真 ≪公開≫１枚 ※講師プロフィール用 として使用するため、 なるべく顔のわかる写 真をご用意ください 有 ・ 無 （写真は団体名を明記し、JPEG形式でメールまたは来庁にてご提出ください。） （裏面へ続きます） 文化生涯学習課記入欄 掲載期間 年 月 日 ～ 年 月 日 講師ＩＤ （Ｔ ） 第１号様式（第５条関係） 中分類 （分野一覧表より記入ください。） 指導内容≪公開≫ （６０字以内、句読点・記号を含みます。 改行せずにご記入ください。） ＰＲ≪公開≫ （指導内容に関するＰＲ等、１６０字以内、 句読点、記号を含みます。改行せずにご 記入ください。） 指導可能地域≪公開≫（２０字以内） 指導可能日・時間帯≪公開≫ （３０字以内） 全市 ・ 指定区域（ ） ・ 全曜日 ： ～ ： ・ 曜日～ 曜日 ： ～ ： ・ 曜日 ： ～ ： （ ） ・ 曜日・時間帯要相談 対象者 ≪公開≫ 就学前 初級 小学生 中級 中学生 高校生 成人 上級 受付印 提出先・事務担当 茅ヶ崎市文化生涯学習課生涯学習担当 〒253-8686茅ヶ崎市茅ヶ崎1-1-1 電 話 ０４６７(８２)１１１１（代） 高齢者 障害者
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