第５号様式（第５条関係）
課長
係長
係員
保健福祉係
帳
票
処
理
決
裁
決裁後関係帳票類処理
保 育 等 申 込 取 下 届
年
月
日
（あて先）
港区福祉事務所長
住
所
氏
名
港区
丁目
番
号
さきに、保育・延長保育の申込みをしましたが、次の理由によりこの申
込みを取り下げます。
記
１
理
由
２
希望保育園名
３
児童氏名
生年月日
保育園
年
月
日生