別紙１　個人情報の取扱に関する同意書
さつま町の農業委員・推進委員の推薦を受ける者，推薦する者及び応募する者として，推薦申
込書・応募申込書に記載した個人情報の取扱について，次の事項について同意します。
1 推薦申込書・応募申込書に記載した個人情報を確認するため，さつま町長が関係市町村に対し
戸籍情報・住民記録等を照会すること。
2 推薦申込書・応募申込書に記載した個人情報（住所等を除く。）について，さつま町長が公表
すること。
年　月　日
区　分
ふりがな
氏　名
住　所　等
住所
推薦を受ける者 又は応募する者 ㊞
代表者
㊞
本籍
電話
住所
電話
住所
㊞
電話
住所
㊞
推薦をする者
電話
住所
㊞
電話
住所
㊞
電話
住所
㊞
電話