第１２号様式
船橋市特定地域型保育事業者確認申請書
年
船
橋
市
長
月
日
あて
所
申請者（法人等）
在
名
地
称
代表者氏名
印
子ども・子育て支援法第２９条第１項の確認を受けるため、同法 第４３条第１項
の規定に基づき、関係書類を添えて 申請します。
記
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
年
月
日
年
月
日
カナ
事業所の名称
漢字
地域型保育事業の種類
郵便番号
所在地
住所
事
業
所
電話番号
連絡先
FAX 番 号
E-Mail ア ド レ ス
氏名（カナ）
氏名（漢字）
管理者（園長等）
生年月日
住所
カナ
法人等の名称
漢字
法人等の種別
主たる事務所の
郵便番号
所在地
住所
電話番号
事
業
者
連絡先
FAX 番 号
E-Mail ア ド レ ス
氏名（カナ）
氏名（漢字）
生年月日
年
月
日
年
月
日
代表者
住所
職名
代表就任年月日
利
用
定
員
０
人
※地域枠の人数（事業所内保育のみ）
施設の名称
施設の種類
連
携
施
設
歳
１
歳
２
歳
合
計
保育認定子どもの区分（３号）
郵便番号
所在地
住所
連絡先
人
人
人
人