融資依頼書
依頼日
：
物件名
：
物件価格 ：　＜お申込人様＞
＜連帯保証人予定者様＞
性別
男・女
お名前
生年月日 年　月　日生　（満　歳）
お名前
生年月日
〒　-　性別
男・女
年　月　日生　（満　歳）
〒　-　ご住所
ご住所
自宅電話
自宅電話
携帯電話
携帯電話
ＭＡＩＬ
ＭＡＩＬ
配偶者（有 ・ 無）　・　子供（　人）
家族構成 父　・　母　・　その他（　名称
）
ご本人様含め計　人
上場　・　非上場　・　個人事業主
名称
所在地
勤務先
上場　・　非上場　・　個人事業主
所在地
電話
雇用　正社員　・　派遣社員　・　他（　業種
勤務先
電話
勤続年数　年
雇用　正社員　・　派遣社員　・　他（　）
業種
業種
勤続年数
年収　万円
年収
（　年度）　万円（うち歩合給　万円）　＜資産状況＞
預貯金等 万円
有価証券 万円
（　年度）　万円（うち歩合給　万円）　（　年度）　万円（うち歩合給　万円）　保有件数　件
勤続3年未満の場合は前勤務先をご記入願します。
名称
投資　・　セカンド
購入価格　前勤務先 業種
勤続年数
年
年収　万円
＜自宅情報＞
民間　・　社宅　・　公庫　・　他（　）
借　家
自己資金（当初借入額）　万円
残債額　万円
月額返済額
万円
返済年数　年
ボーナス増 （ 有 ・無 ）　/　金額
万円
家賃収入金額　万円
家賃　万円
家賃補助　（有・無）　補助金額　（新築　・　中古　）　購入時期　購入価格
持　家
不動産
万円
万円
年
万円
＜希望条件＞
自己資金
万円
自己資金
万円
融資希望額
残債額
万円
希望金利
％
月額返済額
万円
返済期間
年
年
キャッシュフロー額
円
返済年数
万円
ボーナス増（有・無）　/　金額　万円
＜借入状況　（不動産以外）＞
借入先
残　高
年間（毎月）返済額
万円
合　計
資金使途
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円