様式第 1 号（第 6 条関係）
ちの
地区コミュニティセンター使用申請書
受付番号
平成
年
月
日
茅野市長 柳平千代一 様
申請者 団体名
申請者 氏 名
申請書
㊞
電 話
次のとおり使用したいから、許可してください。
使
用 目
的
使用施設（室名）
使
用 日
時
使
用 人
員
備
考
※処理
平成
許可年月日
年
月
日
（
曜日）
午前
時 ～
午前
時
午後
時 ～
午後
時
人
使用料※ストーブ等を除く
円
※コミュニティセンターを使用する場合、
「コミュニティセンター使用申請書」を提出してく
ださい。使用する当日「コミュニティセンター使用許可書」を発行します。
※使用目的等が分かる資料があれば添付してください。