様式第２号（第2条関係）
法定外公共物占用許可申請書
年 月　日　（あて先）　松 阪 市 長
住所
申請者
氏名
印
電話
下記のとおり法定外公共物に関する占用の許可を受けたいので、松阪市法定外公共物
管理条例第４条第１項の規定により申請します。
1
占用の場所
松阪市
町
番地先
2
財産の種類
3
4
占用物件
名称
（
占用の目的
5
施行方法
請負
施行、
電話
[　車両通行止、　片側通行止、　その他（　）　]
6
占用の期間
承認の日から
〃
7
工事の時期
8
法定外公共物の復旧方法
9
添付書類
規模
数量
）（
年
）（
年
月
㎡）
月
日まで
間
日から
日間
ア　位置図
イ　平面図　1/100
ウ　縦横断図　1/100
エ　構造図　1/100
オ　面積計算書
カ　仕様書
キ　公図の写し
ク　利害関係者の同意書
ケ　その他（
）