臨床遺伝専門医認定試験
受
験
票
受験番号※
専攻医番号
注意
１．受験票は試験当日必ず携帯し、
受付時および筆記試験中に提示
所属施設
してください。
２．試験時間中は、携帯電話などの
ふりがな
電源は切っておいてください。
氏
名
※印は事務局記入
写真貼付欄
最近 1 年以内
半身・正面・脱帽
縦 4 ㎝×横 3 ㎝
写真裏面に氏名明記
全面貼付のこと
（この用紙は切り取らずにこのまま事務局へ提出してください）