保護者承諾書
（中学生・高校生用）
市町村名
フリガナ
男・女
氏 名
（○をしてください）
中 学 校
高等学校
学校名
学年
１）フリガナは必ず記入してください。
２）学年は平成２９年４月現在で記入ください。
上記の者、第 2７回長野県市町村対抗駅伝競走大会に出場すること
を承諾いたします。
平成
年
月
日
保護者名
※ 郵送で提出してください。
※ 必要な枚数をコピーしてお使いください。
印
○