第１号様式(第４条関係）
第　一　報
事故報告書
報告年月日
報告者 事業者名
平成　年　月　日
管理者名
事業者所在地
事業者番号
サービス種別
報告書作成者
氏名：
電話番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
利用者
被保険者番号
氏名
住所
電話番号
性別
男・女
発生日時
年齢
歳
要介護度
平成　年　月　日　午前　・　午後　時　分
発生場所
事故種別
事故の
概　要
１．ケガ　２．骨折　３．死亡　４．その他（　）
概要
（経緯）
原因
関係機関所在地
関係機関（警察・病院等）
対応（治療等）の概要
事故
発生時
の対応
利用者の状況
利用者との
関　係
氏　名
家族
連絡日時
月　日午前・午後　時　分 電話番号
連絡状況
事業者名
居宅介護
支援事業者 連絡日時
ケアマネジャー
氏　名
月　日午前・午後　時　分 電話番号
※必要に応じ、現場見取り図を添付すること。
※他に資料がある場合は添付すること。