届出が必要となる体制届における必要書類・チェック表　（児童福祉法）
（
児医
童療
発型
達
支
援
事
業
所
加算等種類
障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書
※加算、減算等が変更になる場合は本様式に下記の必要書類を添付して提出
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○
○
○
○
○
○
○
ー
児
童
発
達
支
援
事
業
所
ー）
様式名
○：該当する場合に提出するもの
放
保
障福
障医
課
育
害祉
害療
後
所
児型
児型
等
等
入
入
デ
訪
所
所
イ
問
支
支
サ
支
援
援
援
施
施
ビ
設
設
ス
セ 児
ン福童
タ祉発
型達
児支
童援
発
達
支
援
体制等状況一覧表
加算、減算等が変更になる場
合は必ず提出
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○
○
○
体制等状況一覧表
開所時間減算
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○
（別紙1）
福祉専門職員配置等加算
従業者の勤務の体制及び勤務形態 児童指導員等配置加算
一覧表
指導員加配加算
（児童指導員等・児童指導員等以外）
（別紙1）
従業者の勤務の体制及び勤務形態
訪問支援員特別加算
一覧表
（別紙2）
従業者の勤務の体制及び勤務形態
福祉専門職員配置等加算
一覧表
（別紙3）
特別支援加算体制届出書
（別紙3-1）
児童指導員等配置加算及び指導員 児童指導員等配置加算
指導員加配加算
加配加算に関する届出書
（児童指導員等・児童指導員等以外）
（別紙3-2）
送迎加算に関する届出書（重症心
送迎加算(重症心身障害児)
身障害児）
（別紙3-3） 訪問支援員特別加算体制届出書
特別支援加算
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訪問支援員特別加算
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（別紙4）
福祉専門職員配置等加算に関する
福祉専門職員配置等加算
届出書
（別紙5）
栄養士配置加算及び栄養マネジメ 栄養士配置加算
ント加算に関する届出書
栄養マネジメント加算
○
（別紙6）
心的外傷のため心理療法を必要と
心理担当職員配置加算
する障害児
○
○
（別紙7）
小規模グループケア加算体制届出
小規模グループケア加算
書
○
○
（別紙8）
延長支援加算体制届出書
（別紙9）
食事提供体制加算に関する届出書 食事提供体制加算
（別紙10）
自活訓練加算に関する届出書
○
○
（別紙11）
重度障害児支援加算（設備要件届 重度障害児支援加算
出書）
（設備要件届出書）
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延長支援加算
自活訓練加算
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○
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重度障害児支援加算（強度行動障 重度障害児支援加算
（別紙11-2） 害支援者養成研修）に関する届出 （強度行動障害支援者養成研
書
（別紙12）
修修了関係）
強度行動障害児特別支援加算届出
強度行動障害児特別支援加算
書
（注）1部提出
○