３」
別 紙
平成２９・３０年度大村航空基地モニター
申込（推薦）書
(ふりかな)
氏
(
)
生年月日
名
Ｓ・Ｈ
職 業
学校名
役 職
学部・学年
前 職
Ｓ・Ｈ
(無職の方のみ)
勤務先・学校
年
年
年
月
日
歳
月まで
県所在
（〒
－
に勤務
）
住所及び電話
TEL
（〒
齢
－
－
－
）
現住所等
本籍地：
連絡先等
自宅電話番号：
－
－
携帯電話番号：
－
－
緊急時連絡先：
－
－
県(県名のみ)
（続柄：
ＰＣﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
＠
携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
＠
）
御意見
(志望動機等)
面接の希望日時にチェック✔を記入してください。
その他を選択された方は１０時～１６時の間で希望時間を記入してください。
同日同時刻の希望が殺到した場合、
又はその他の時間を希望された方には追って連絡致します。
面接開始時刻１０分前までにお越しくださいますようお願い致します。
□１０時００分 □１０時２０分 □１０時４０分
面接希望日時
□３月 ９日（木）
□３月１０日（金）
□１１時００分 □１１時２０分 □１１時４０分
□１３時１０分 □１３時３０分 □１３時５０分
□１４時１０分 □１４時３０分 □１４時５０分
□その他（希望時間：
時
分）