記入例
第１２号様式
船橋市特定地域型保育事業者確認申請書
平成○○年○○ 月○○日
船
橋
市
長
あて
所
申請者（法人等）
在
名
地
○○市○○○○‐○○‐○○
称
株式会社○○○○
代表者氏名
代表取締役
船橋
太郎
印
子ども・子育て支援法第２９条第１項の確認を受けるため、同法 第４３条第１項
の規定に基づき、関係書類を添えて 申請します。
記
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
平成
○○
カナ
○○ホイクエン
漢字
○○保育園
年
○○
月
○○
日
○○
日
事業所の名称
地域型保育事業の種類
小規模保育事業Ａ型
郵便番号
○○○‐○○○○
住所
船橋市○○○○‐○○‐○○
電話番号
○○○‐○○○‐○○○○
FAX 番 号
○○○‐○○○‐○○○○
E-Mail ア ド レ ス
○○○○＠○○○○．○○．○○
氏名（カナ）
フナバシ
氏名（漢字）
船橋
生年月日
昭和
住所
○○市○○○○‐○○‐○○
所在地
事
業
所
連絡先
ハナコ
花子
管理者（園長等）
○○
年
○○
月
記入例
カナ
カブシキガイシャ○○○○
漢字
株式会社○○○○
法人等の名称
法人等の種別
事
業
者
株式会社
主たる事務所の
郵便番号
○○○‐○○○○
所在地
住所
○○市○○○○‐○○‐○○
電話番号
○○○‐○○○‐○○○○
FAX 番 号
○○○‐○○○‐○○○○
E-Mail ア ド レ ス
○○○○＠○○○○．○○．○○
氏名（カナ）
フナバシ
氏名（漢字）
船橋
生年月日
昭和
住所
○○市○○○○‐○○‐○○
職名
代表取締役
代表就任年月日
昭和
連絡先
タロウ
太郎
○○
年
○○
月
○○
日
月
○○
日
代表者
利
用
定
員
０
○○
歳
年
１
歳
２
歳
合
計
保育認定子どもの区分（３号）
３人
※地域枠の人数（事業所内保育のみ）
連
携
施
設
○○
６人
６人
人
施設の名称
認定こども園○○
施設の種類
幼保連携型認定こども園
郵便番号
○○○‐○○○○
住所
○○市○○○○‐○○‐○○
所在地
連絡先
○○○‐○○○‐○○○○
１５人