定住自立圏共生ビジョン懇談会公募委員応募用紙
平成 年 月 日
定住自立圏共生ビジョン懇談会委員に次のとおり応募します。
ふりがな
性 別
氏 名
生年月日
男 ・ 女 年 月 日
〒
住 所
連絡先
職 業
℡ −
その他連絡先
携帯電話等
℡ −
E-mail
アドレス
市・町の審議会、委員会等の経験がある場合は、その名称と在任期間
応募の動機
自己ＰＲ等
東胆振圏域を活性化させるために何が必要か、あなたの考えをお書きください。
※記載された内容につきましては、公募委員選考以外の目的には使用いたしません。
年 齢
歳