記入例
第１号様式
船橋市特定教育・保育施設確認申請書
平成○○年○○ 月○○日
船
橋
市
長
あて
所
申請者（法人等）
在
名
地
○○市○○○○‐○○‐○○
称
社会福祉法人○○ ○○
代表者氏名
理事長
船橋
太郎
印
子ども・子育て支援法第２７条第１項の確認を受けるため、同法 第３１条第１項
の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
当該申請に係る事業の開始の予定年月日
平成
○○
年
○○
カナ
ニンテイコドモエン○○
漢字
認定こども園○○
月
○○
日
○○
日
施設の名称
教育・保育施設の種類
幼保連携型認定こども園
郵便番号
○○○‐○○○○
住所
船橋市○○○○‐○○‐○○
電話番号
○○○‐○○○‐○○○○
FAX 番 号
○○○‐○○○‐○○○○
E-Mail ア ド レ ス
○○○○＠○○○○．○○．○○
氏名（カナ）
フナバシ
氏名（漢字）
船橋
生年月日
昭和
住所
○○市○○○○‐○○‐○○
所在地
施
設
連絡先
ハナコ
花子
管理者（園長等）
○○
年
○○
月
記入例
カナ
シャカイフクシホウジン○○○○
漢字
社会福祉法人○○○○
法人等の名称
法人等の種別
設
置
者
社会福祉法人
主たる事務所の
郵便番号
○○○‐○○○○
所在地
住所
○○市○○○○‐○○‐○○
電話番号
○○○‐○○○‐○○○○
FAX 番 号
○○○‐○○○‐○○○○
E-Mail ア ド レ ス
○○○○＠○○○○．○○．○○
氏名（カナ）
フナバシ
氏名（漢字）
船橋
生年月日
昭和
住所
○○市○○○○‐○○‐○○
職名
理事長
代表就任年月日
昭和
連絡先
タロウ
太郎
○○
年
○○
月
○○
日
月
○○
日
代表者
３
教育標準時間認定
○○
歳
年
４
○○
歳
５
歳
合
計
１号
子どもの区分
利
用
定
員
３０人
３
歳
３０人
４
歳
３０人
５
歳
９０人
合
計
２号
２４人
保育認定子どもの
区分
０
歳
２４人
１
歳
２４人
２
歳
７２人
合
計
３号
１２人
１８人
１８人
４８人