第２号様式(第４条関係）
最　終　報　告
事故報告書
報告年月日 平成　年　月　日
報告者 事業者名
管理者名
事業者所在地
事業者番号
報告書作成者
サービス種別
氏名：
第一報報告日
利用者
電話番号
年　月　日　ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
利用者の現状
再発防止への取り組み
事故
対応後
の状況
損害賠償等の状況
備考
※　他に資料がある場合は添付すること。
被保険者番号