様式第１０号（第１３条関係）
年
月
日
（宛先）吉川市長
事業者所在地（住所）
事業者名
代表者氏名（氏名）
印
電話番号
吉川市新商品製作支援補助事業実績報告書
吉川市新商品製作支援補助事業について、補助金等の交付手続等に関する規則第１３条
前段の規定により関係書類を添えて下記のとおり報告します。
記
１ 新商品の名称
２ 交付決定額
金
円
３ 添付書類
(1) 収支決算書(様式第１１号)
(2) 次に掲げる物の写真
ア 購入した原材料、機械装置又は工具器具
イ 完成した新商品
(3) 補助対象経費の支払を確認できる書類
(4) 前３号に掲げる物のほか、市長が必要と認める書類