こうちこどもファンド応募申請書　【大人記入用】
平成29年
月
日
1．申請団体
ふりがな
団体の名前
ふりがな
責
子どもたち
との関係
（所属団体）
氏名
〒
任
公開・非公開
住所
※平日日中に連絡可能な番号をお書きください。
者
電話
（Fax
）
公開・非公開
公開・非公開
e-mail
ふりがな
すサ
るポ
大ー
人ト
公開・非公開
氏名
子どもたち
との関係
(所属団体)
公開・非公開
ふりがな
すサ
るポ
大ー
人ト
公開・非公開
氏名
子どもたち
との関係
(所属団体)
公開・非公開
ふりがな
すサ
るポ
大ー
人ト
公開・非公開
氏名
子どもたち
との関係
(所属団体)
公開・非公開
ふりがな
すサ
るポ
大ー
人ト
公開・非公開
氏名
子どもたち
との関係
(所属団体)
上記を含んで合計
公開・非公開
名の大人が団体のメンバーとして子どもたちのサポートをします。
※書ききれない場合は、お手数ですがこのページをコピーして全員分をお書きください。
※責任者の方の「氏名」と「子どもたちとの関係」は公開とさせていただきます。
それ以外の項目やその他のサポートする大人の方については、公開してよいかどうかをお選びください。
２．申請金額
希望する申請金額をご記入ください。なお、下記の収入欄のファンド助成金と金額が合致するようにしてください。
円
３．申請する活動の予算
収入の内容には、助成金・寄付・会費・参加費・印刷物販売・自己負担などを記入してください。
また、本ファンド以外に国・県・市の補助金や、財団等の助成を受ける予定がある場合も記入してください。
収入の内容
収
金額
(1)ファンド助成金
内訳（単価・人数など）
円
円
円
円
円
入
合　計
支出の内容
円
金額
内訳（品名・単価・個数など）
円
円
円
円
円
支
円
円
円
円
円
出
円
円
円
円
円
合　計
円 ※収入と支出の合計が同じとなるよう記載してください。