別記様式第１１号（第１０条関係）
年
月
日
登録責任技術者証再交付申請書
小 平 市
長
殿
ふりがな
氏
名
生 年 月
日
印
◯
年
〒
所
丁目
号
電 話 番
号
（
登 録 番 号
第
登 録 年 月 日
年
指 定 番 号
所
町
番地
室
）
号
月
日
第
号
号
在
地
電 話
【理
日生
市・区・郡
住
商
月
（
）
由】
添付書類
１ 写真（最近３か月以内に撮影した上半身のもの、縦３．５㎝×横２．５㎝）２枚
２ 住民票の写し
３ 登録責任技術者証（毀損した場合）