三鷹市 介護予防・日常生活支援総合事業
事業所評価加算に関する届出書
平成
年
月
日
（あて先）三鷹市長
所在地
申請者
名称
代表者氏名
印
○
平成 29 年度三鷹市介護予防・日常生活支援総合事業における第１号通所事業（国基準相当
及び市独自基準）の事業所評価加算に関して、三鷹市の示した事業所評価加算届出の取得基準
に該当するため、次のとおり関係書類を添付して届出書を提出します。
１
事業所基本情報
介護保険
事業者番号
（フリガナ）
事業所名称
（郵便番号
－
）
事業所所在地
（職・氏名）
担当者
連絡先ＴＥＬ
ＦＡＸ
２ 添付書類（根拠資料）
（１）□ 総合事業の事業所評価加算の計算書
□ 計算書の根拠となる資料
（２）□ 平成 29 年度介護予防通所介護の事業所評価加算の決定通知書（算定可能）の写し
（３）□ 施設所在地の自治体における事業所評価加算の決定通知書（算定可能）の写し
※（１）～（３）のうち、いずれかの根拠資料を添付してください。