（指導者・ローバースカウト用）
富士特別野営２０１７　参加申込書
加盟員番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日 ／ 年齢
年
氏　名
月
日
歳
※年齢は2017年8月12日現在
〒
自宅電話
連 ＦＡＸ
絡
先 携帯電話
e-mail
住　所
所　属
連盟 第　団
特技・専門技術
役　務
技能章考査員
スカウトで有 ・ 指導者で有 ・ 無
スカウトで有 ・ 指導者で有 ・ 無
スカウトで有 ・ 指導者で有 ・ 無
富士ﾁｬﾚﾝｼﾞｷｬﾝﾌﾟ(2007)
これまでに開催された
本キャンプへの参加の有無
富士特別野営2014
富士特別野営2016
奉
仕
希
望
部
署
性別
① 隊指導者
隊長
副長
上級班長
② 大会本部要員
総務班
野営管理班
プログラム班
※上記いずれかにレ印を付けて下さい
※配属先は希望に沿えない場合があります
※隊長、および大会本部要員の各班班長については、実行委員会から推薦します。
ﾎﾞｰｲｽｶｳﾄ
(指導者)
講習会
隊指導者
基礎訓練課
程
隊指導者
上級訓練課
程
連盟
地区
修了日
年
課程
第
期
年
月
所長名
課程
第
期
年
月
所長名
課程
期
修了日：
所属団の推薦
年
平成
月
年
日
月
月
No.
日
団委員長
地区コミッショナーの推薦
平成
印
年
月
日
氏名
県連盟コミッショナーの推薦
平成
氏名
日
印
年
月
日
印