２０１７年度 阪南大学科目等履修生受講願書（留学生用） 出願日 ２０１７年 月 学部 日 ※受付番号 ※ フリガナ 氏 名 生年月日 国 写真添付 ﾀﾃ3㎝×ﾖｺ3㎝ 正面、脱帽、上半身、 3ｶ月以内撮影のもの 印 年 月 日 （ 才） 在留資格 在留期間 籍 〒 本 人 現 住 所 ℡ 携帯電話 e-mail 日本の保証人 （緊急連絡先） 保証人住所 本人と の続柄 印 〒 ℡ 本人と の続柄 父母氏名 〒 帰省先 父母住所 ℡ 【 最 終 学 歴 】 学 校 名 卒 業 年 月 日 年 【 職 会 歴 社 望 考 日 等 】 名 等 在 年 志 月 備 理 月 職 期 日 ～ 間 年 月 日 由 ※以下の箇所については記入しないでください。 成績証明書 有・無 卒業証明書 履 修 届 有・無 写真２枚添付 区 分 受 付 検定料 学部長面接 有・無 有・無 教授会 健康診断書 前年度履修 受講料 日 付 検定料(有・無) 6,000円× 単位 確認印 10,000円 円 有・無 有・無 科目等履修生証 № １ 曜日・時限 ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ・ ６ ・ ７ 履修希望科目名（クラス名） ( ( ( ( ( ( ・ ８ ・ ９ ・ 10 ・ ( ( ( ( 履修希望科目合計 単 位 担当者氏名 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 科 目 履修期間 通 前 後 年 期 期 通 前 後 年 期 期 通 前 後 年 期 期 通 前 後 年 期 期 通 前 後 年 期 期 通 前 後 年 期 期 通 前 後 年 期 期 通 前 後 年 期 期 通 前 後 年 期 期 通 前 後 年 期 期 単位数合計 備 考 単 位 注） ・太枠内のみご記入ください。 ・※欄はご記入不要です。 ・履修希望科目名は時間割にもとづいて正確に記入してください。 ・履修期間は時間割に記載のとおり、「通年」「前期」「後期」のいずれかを○で囲んでください。 ・この願書に記載された個人情報は、出願から選考、受講許可手続作業のために使用します。また受講許可後は、 大学が必要と認めた場合に父母及び保証人へ受講生の個人情報を提供することがあります。 ・１年間に履修できる単位数は、２０単位までです。
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